病人的出路
655 Ķ 2008-10-21 19:37一个人生病了，按惯常的思路，这不是一件好事，因为这代表着不能继续参加工作、意味着丧失部分正常功能、甚至意味着被人瞧不起……。但在发生上述过程的同时，还会出现意料不到的相反的可能性，如长期劳累的人在不得不退休后反而感到轻松（以前他们认为其生活的唯一选择为像头牛一样地工作），部分功能的丧失却激发了机体其他功能的超常发挥（如盲人的听觉特别灵敏，或智能迟滞的一些儿童却有着超常的绘画或数字才能），或者通过生病，一些在平时的奢望变成了现实：子女的看望、恋人关系的恢复或同事的关心。
继发性获益与原发性获益：出现在疾病之后的一些继发性结果，如果是在病人潜意识中所期待的，还是属于“继发性获益”的范畴，表面看来在病人的意识层面并未希冀通过疾病会得到的好处，因此他们对自己得病感到突然或感到担心，不过，我们完全可以理解，在某种意义上潜意识已经感觉到这种获益的期望已经强烈到必须生病的程度了，但这还不同于另外一种情形，那就是前述的第一种情况，那些人习惯了忙碌的生活：如果不能象牛一样地劳作，那就让心脏在碌碌无为中终止！作为妥协，生病可能是他们潜意识不得不作出的唯一选择，这与期望获益无关，而与自我惩罚有密切的关联，这就是我们所说的原发性获益。
三级代偿与继发性伤害：生病后出现的超常功能的获得，这首先是机体三级代偿的结果，即用另一个器官的功能来部分替代原器官的功能，盲人的听力变得敏锐，是因为他们需要利用这种敏锐，使自己在黑暗世界中尽量少受伤害，一些儿童超常功能的开发对正常人是一种有益的启发，即由于无需对复杂的人际关系加以适应，于是注意力可以集中在某个大脑功能区的开发上，但这不是每个这样的个体的发育结果，反而这类残疾人被社会（甚至是他们的父母）进一步利用（而非自己所预料），并被社会所强化，这往往导致了继发性伤害的发生。我们所指防御机制中的升华（Sublimation）是指人们在自愿的情形下将内心冲突以社会认可的方式加以表达，如雕塑家可能源于其幼时玩泥巴乱糊墙被惩罚而找到的出路、警察可能源于需要超越幼时对之（或对其他弟兄）滥用暴力的父亲的动机、外科医生可能源于幼时的一次无助的手术的经历等，最典型的案例为纽约的一名消防队员的升华之动机源于目睹火灾，所以每次他自己偷偷放火，然后再去救火，如同家里父母争吵，幼年不能劝阻的他，而今有能力“扑灭”这争吵之火了。我们不能将残疾人的三级代偿看作“升华”，这是因为，其一，它与行使现实功能有关（盲人倘若耳朵不变得灵敏，他们就容易摔跤），而非与内心冲突的解决有关（外科医生若不去当外科医生，就不能合理地修复幼年时被手术的体验，他只好去杀人）；其二，残疾人的自我功能形成与自卑和自我价值形成有紧密的关系，这涉及更早期的防御机制，如原始理想化、分裂或利他等，倘若其社会功能发展良好，则无须将代偿与某个防御机制联系起来（如残疾人特别自卑或非常利他等），若其社会功能不好，则在考虑其防御机制的时候需要与其残疾状况作联结（特别是应该在较低的层面加以考虑，而非高的防御机制层面）。值得考虑的是残疾人的家属可能会利用残疾人的三级代偿去弥补自己的内疚，然后以伪装的升华方式出现，这就是继发性伤害的由来。
原发性获益的内在意义：对这类人来讲，生活如一条行使在狭窄运河中的大船，预想它只能沿着这条运河行走，不能回头，不能停止，直至抵达目的地。一天，它突然搁浅了，船上的人必须下船，很多人并不认为在陆地行走是件困难的事，也许有些晕船的人反而感到欢喜，但船长认为他必须停留在船上，晃动的船体让他有如履平地的感觉，上岸反而导致他出现眩晕。在临床上，多数情况为，一旦离开生活原来的轨道，即便以前的生活对他/她是苛刻和残酷的，即便他/她深感力不从心，仍可以由着惯性前行，而生活轨道的改变（比如变得不那么吃力）却让他们变的无法忍受。这些人在结束忙碌的工作方式后反而会陷入疾病的纠缠之中。
很多人认为自己之所以成为现在这样一种个体，是因为他们不认为个体还有其他存在的形式，如一个工作狂不会认为生活的闲散是对工作很好的补充，他们对即便是片刻的放松都会感到内疚和羞耻，他们的内心中充满着这样的幻想：如果我不这样工作，我就不配这份工资，就对不起上司、对不起父母、对不起老师等，即便没有人这样要求他们，在他们的内心里，一种责备的、苛刻的、严厉的声音时时刻刻在提醒着他们：工作、努力地工作、完美地工作！这些人对自己（以及对他人）的严厉程度往往超出了常规，以致于在单位被形容为“铁人”（女性则冠以“女强人”的称号）。通常，人们认为，他们来自一个有着不近人情的父亲的家庭，如果在一个家庭中父亲非常强（高级领导、著名作家、科学家或企业家），与这种对象加以认同这并非什么坏事，但也许这与父亲的成功程度并没有多大的关系，事实上，孩子并不十分清楚职业的尊卑与否，问题在于他们是如何在家庭中与父亲认同的（而非同其职业认同），一个事业十分成功的父亲可能并不缺乏对孩子的宽容和温情，而一个在事业上十分糟糕的父亲可能在家中表现得对妻儿的粗暴。这种认同的形象在精神分析中首先是以“超我”的结构被描述，桑德乐说：超我产生于儿童早期冲突内化或其残留的发展过程，特别当他们与父亲或其他具有权威意义的形象发生关系时，他们对之进行了认同。超我作为良知的载体部分，部分是潜意识的，但大部分超我及自我，包括所有的本我则是在意识之外发挥作用1。除了一个弱小的父亲使孩子得不到很好的认同对象外，一个强大而苛刻的父亲也同样使孩子无可适从，潜意识里这类父亲的竞争感太强，以致于孩子永远无法被允许超过他们，虽然他们表面上说要让孩子超过自己。强大而合适的父亲形象应该比喻为巨人的肩膀，你踏着往上时还会感受到来自胳膊的托举和支撑，你的双脚会感到凸凹，但同时也感到踏实、安全。
另外，孩子是否能够成为独立的个体还与母亲是否允许孩子从自己的怀抱中脱离出去的倾向有关。弗洛伊德形容父亲介入母子关系的过程为俄底浦斯冲突2，其实，没有第三者的介入，一个躲在或被呵护在母亲怀抱中不被放任自由的孩子永远没有可能独立去做任何事情，从这个意义上来讲，父亲的介入，带来了与母亲分离的痛苦，但也在学会忍受这种痛苦的同时学会了分享。一句著名的话为：幸福被分享时就变成成倍的幸福，而痛苦被分享时则减半。
出路：当个体不能忍受分离、不能分享占有的客体对象时，他/她如何去适应这个社会呢？
在精神上，他/她将是一个永远的孤独者、抑郁病人，他/她可能会经常感到焦虑、惶恐不已，这是连焦虑的真正原因都不清楚地焦虑。或许他/她发展出一些症状（洗手、找钥匙、关煤气阀、打扫清洁或反复数钞票），在不允许他们的想法（独自占有，不允许分离）浮出意识层面的情况下，这些症状倒成了他们能够保证一定社会功能的挡箭牌，设想一下，倘若没有这些症状，这些病人一天都活不下去，所以症状反而变成了一种适应的方式——尽管不是最佳方式。
在躯体上，他们将保留一些早期阶段的痕迹，如非常早的时期缺乏安全感的经历可能导致严重的摄食障碍（神经性厌食症，神经性贪食症），控制大小便时期的问题在成人可表现为腹泻或便秘，这些病人将在精神上以抑郁情绪笼罩着全部生活。
如果不能变成父母，那么变成他们症状的一部分也未尝不可。这样，有早年丧失因中风去世的父亲经历的儿子可能会在类似的年龄得心脏神经症，或母亲有肿瘤病史而去世的经历者会怀疑自己得了不治之症。甚至，因母亲连续生许多女儿要儿子未果的家庭里，小女儿会患心因性不孕症。
还有的情形为真正的眼不见，心不烦，看见自己无法接受的事实发生遗忘（屏蔽记忆或分离状态），或者心因性失明。或因控制自己打人的冲动出现手臂的麻木或书写痉挛等。
原发性疾病获益因为病人并不知情，在此前，他/她认为世界上只有这种方法最好，常有病人对治疗师一句平常的话恍然大悟、如释重负：喔，原来我这样说你（治疗师）并不生气！原来,大家都有这样的想法!
这样，对于原发性疾病获益来讲，当动机前提发生改变时，结果就会随之改变，只是这种改变要持续相当长的时间。反之，继发性获益在某种意义上部分上升到了意识的层面，因此，其动机很难改变，这在相当程度上说明了康复科许多慢性病人为何治疗师花费精力大、而病人不满意、恢复效果不佳的原因。
出路除了病人选择的无法讲述的防御机制外，还有很重要的一条：为之定义（Naming），并表述出来，而这是心理治疗师和很多医生均能够做到的。
长沙市小学生焦虑抑郁共病的现状调查
中南大学湘雅二医院精神卫生研究所（410011） 苏林雁 朱 焱 高雪屏罗学荣
【摘要】 目的 通过在校学生的调查，初步了解儿童焦虑抑郁共病的患病现况。方法 使用焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)和儿童抑郁障碍自评量表（DSRSC）调查长沙市某小学2～6年级的565名学生。结果 在565名学生（男生290名，女生275名）中，SCARED筛查阳性的有140名，检出率24.78%；DSRSC筛查阳性的有54名，检出率17.17%；两个量表都高于划界分的43名。在焦虑性障碍儿童中，30.71％合并抑郁；在抑郁障碍儿童中，44.33％合并焦虑。共病儿童在内化性问题方面比单纯焦虑、抑郁儿童更严重，自我意识量表得分比单纯焦虑、抑郁儿童更低。结论 在儿童中焦虑、抑郁情绪存在较普遍，焦虑、抑郁共病比例高，共病儿童症状比单纯焦虑/抑郁更严重，自我意识水平更低，应予以积极干预。
【关键词】 共病 焦虑 抑郁 儿童
儿童青少年焦虑障碍包括分离性焦虑障碍、过度焦虑障碍/广泛性焦虑障碍、恐怖症、社交恐怖症、惊恐障碍，抑郁障碍包括重症抑郁障碍和心境恶劣障碍。临床和追踪研究发现大约25～50%的抑郁障碍青少年伴有焦虑障碍,大约10～15%焦虑障碍青少年伴有抑郁障碍。有关儿童青少年焦虑障碍、抑郁障碍、焦虑抑郁共病（以下简称共病）之间的关系，近年来成为研究的热点。
本研究在一所小学调查儿童焦虑和抑郁障碍，探讨焦虑抑郁共病的临床特点，为早期发现和干预提供佐证。
对象和方法
一、研究对象选取长沙市某小学二年级到六年级的学生共565名作为研究对象，其中男生290名（占51.3%），女生275名（占48.7%）。年龄7岁～13岁，平均年龄10.09±1.53岁。
二、研究方法 1．工具儿童焦虑性情绪障碍筛查表（The Screen for Child AnMiety Related Emotional Disorders, SCARED）是Birmaher编制的一种儿童焦虑症状的筛查表，用于9～18岁儿童青少年自评焦虑障碍，量表由41个条目组成。按0～2三级计分：0：没有；1：有时有；2：经常有。得分高提示存在焦虑表现。该量表平行于DSM-IV对焦虑障碍的分类，由五个因子组成，即：躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖、学校恐怖。我们已制定全国常模，经检验其信度与效度较好。儿童抑郁障碍自评量表（Depression Self-Rating Scale for Children , DSRSC）：该量表由Birleson根据Feighner成人抑郁症诊断标准而制定，用于儿童抑郁症的评估，适用于8～13岁的儿童，量表共有18个项目，按没有（0）、有时有（1）、经常有（2）三级评分，得分高表示存在抑郁；其中第1、2、4、7、8、9、11、12、13、16项为反向记分，即没有（2）、有时有（1）、经常有（0），在统计时将其转换成0、1、2记分，再将各项目分相加即为量表总分。该量表经国内应用于评价躯体疾病患儿的情绪问题，具有良好的效度。并已制定全国城市常模，其信度和效度较好。 2. 步骤由学校固定老师将SCARED、DSRSC问卷发给二～六年级学生，在课堂上填写，该老师只宣读指导语，不做具体解释，填完后集体收回;同时完成Piers-Harris儿童自我意识量表（PHCSS）；并由学生带Achenbach儿童行为量表（CBCL）请家长填写，次日收回。共回收有效问卷565份，回收率为95.92%。
三、资料的统计分析方法：采用SPSS 10.0软件包录入数据及进行统计分析。
结 果
一、焦虑组、抑郁组、共病组与对照组的性别、年龄及家庭情况比较
共收回有效量表问卷565份，SCARED量表总分≥23分者为焦虑组，共97例，检出率为24.78％，其中男55例，女42例，平均年龄9.64±1.41岁。DSRSC量表总分≥15分的为抑郁组，共有54例，检出率为17.17％，其中男28例， 女26例，年龄11.33±1.01岁。既符合焦虑又符合抑郁标准的为共病组，共43例，男24例，女19例，年龄10.98±1.08岁。对照组371例，男183例， 女188例，年龄9.93±1.54岁。在焦虑性障碍儿童中，30.71％合并抑郁；在抑郁障碍儿童中，44.33％合并焦虑。
性别分布经卡方检验在各组之间差异无显著性（χ2=2.07，P=0.558）。抑郁组和共病组年龄大于焦虑组和对照组，差异有高度显著性（F=23.51,P=0.000）。父母职业、家庭类型、家庭经济水平在四组之间差异无显著性（χ2 =6.74～8.77，P>0.05）；父母受教育程度：四组之间差异无显著性（F =0.35，P=0.79）。
使用SCARED全国常模各分量表第97百分位作为划界分，了解躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖、学校恐怖在三组的共病情况，单纯焦虑组共患2种以上焦虑障碍者有23例（23.71%），常见为躯体化障碍＋学校恐怖症、躯体化障碍＋广泛性焦虑，躯体化障碍＋分离性焦虑，广泛性焦虑＋学校恐怖症、分离性焦虑＋社交恐怖症，躯体化障碍＋分离性焦虑＋学校恐怖症，躯体化障碍＋广泛性焦虑＋学校恐怖症，躯体化障碍＋分离性焦虑＋社交恐怖症。
单纯抑郁组有5例合并1种焦虑障碍者，广泛性焦虑障碍2例，学校恐怖3例；共病组共患1种以上焦虑障碍者有31例，常见为躯体化障碍，广泛性焦虑，躯体化障碍＋广泛性焦虑，分离性焦虑＋学校恐怖症，躯体化障碍＋学校恐怖症、躯体化障碍＋分离性焦虑＋广泛性焦虑，躯体化障碍＋分离性焦虑＋学校恐怖症等。
二、焦虑组、抑郁组、共病组与对照组CBCL得分比较比较父母评CBCL得分，在社会能力方面，四组之间差异无显著性；在行为问题方面，总的趋势是共病组在内化性行为问题如退缩、躯体主诉、焦虑抑郁及内化性行为问题总分以共病组得分最高，焦虑、抑郁组次之，对照组得分最低，在焦虑组和抑郁组之间差异无显著性。外化性问题如违纪行为、攻击性行为及外化性行为问题总分；混合因子如社交问题、思维问题、注意问题都显示三个问题组高于对照组，行为问题总分三个问题组高于对照组。差异有显著性或高度显著性，见表1。
三、焦虑组、抑郁组、共病组与对照组P-H自我意识量表得分比较比较四组Piers-Harris自我意识量表各分量表及总分，发现总趋势是对照组得分高于三问题组，在三个问题组中，共病组得分最低，差异有显著性或高度显著性；在行为和焦虑分量表，抑郁组得分高于焦虑组，其余各分量表，焦虑组和抑郁组之间差异无显著性。
讨 论
一、患病率：国外报道儿童焦虑障碍的患病率相差较大，20世纪80年代美国、加拿大、新西兰的几项大规模的、设计良好的流行病学调查表明儿童青少年焦虑障碍患病率为10%～20%，是最常见的儿童心理障碍之一。本研究与国内外研究比较，在使用量表筛查时，儿童焦虑症状发生率高于国外调查（24.78%）。Weisz在一项跨文化研究中报道亚洲、非洲儿童青少年倾向于有更多情绪问题，美国儿童有更多行为问题， Muris 发现南非的SCARED得分显著高于荷兰儿童,认为这与文化因素有关，亚、非洲社会更强调自我控制、遵守社会规范，可能是儿童发生情绪问题的原因。
有关儿童抑郁的患病率，Larsson等在调查了471名8～13岁的瑞典学龄儿童后报道10%以上的儿童有抑郁症状。 Birmaher(1996)报导在一般人口中儿童抑郁症患病率为0.4％～2.5％；青少年为0.4％～8.3％。Kessler(1994)的流行学调查报导青少年重症抑郁终生患病率为15％～20％。Kashani等(1987)的流行病学调查报道儿童心境恶劣障碍时点患病率为0.6％～1.7％；青少年为1.6％～8.0％。国内郭兰婷等对322名10到12岁小学五、六年级学生的调查中发现抑郁症状的出现率为3.4%~11.5%[9] 。本研究使用儿童抑郁障碍自评量表调查抑郁障碍检出率17.17%；说明在使用量表筛查时，儿童抑郁症状发生率高，与Kessler，Larsson的报导相似。
二、共病：本研究发现在焦虑性障碍儿童中，30.71％合并抑郁；在抑郁障碍儿童中，44.33％合并焦虑。国外临床和追踪研究发现大约25～50%的抑郁障碍青少年伴有焦虑障碍,大约10～15%焦虑障碍青少年伴有抑郁障碍。本研究与国外报道相仿。
三、年龄 国外研究年龄对焦虑、抑郁的影响结果不一。 Cohen （1993）报道年长儿焦虑障碍患病率下降，抑郁在青少年中期急剧增加。有关儿童焦虑和抑郁的关系，有人提出是单维度障碍，由于年龄和环境因素，儿童在早期主诉焦虑，随年龄增长，逐渐出现抑郁体验，本研究发现抑郁组年龄大于焦虑组，与Cohen的结果有相似之处，似可从一个侧面反映这种年龄趋势。
四、性别 关于儿童焦虑抑郁的性别差异，许多临床和高危人口研究显示女：男从青春前期1：1到青少年2：1。本研究性别分布在各组之间差异无显著性。与上述结果相似。
五、家庭环境 国外研究发现儿童焦虑抑郁与低社会经济阶层有关，本研究未发现这种趋势，有待进一步研究。父母职业、家庭类型、家庭经济水平在四组之间差异无显著性（χ2 =6.74～8.77，P>0.05）；父母受教育程度：四组之间差异无显著性（F =0.35，P=0.79）。
六、临床症状 国外研究报道在共病儿童焦虑抑郁症状可能存在一种加强作用。换言之，抑郁青少年伴焦虑比不伴焦虑更严重。相反也一样，焦虑合并抑郁青少年比无抑郁的焦虑青少年更严重。在一个临床青少年抑郁样本，共病焦虑者有更严重抑郁比单独抑郁者。本研究比较父母评CBCL得分，共病组在内化性行为问题（退缩、躯体主诉、焦虑抑郁）得分高于焦虑、抑郁组。Piers-Harris自我意识量表各分量表及总分，共病组各分量表及总分得分低于其他组。与国外报道一致。
以上仅对儿童焦虑抑郁共病进行了初步探索，结果发现焦虑抑郁共病小学生中存在较普遍，对儿童的学习、行为、自我意识造成了不良影响，提示在学校和家庭教育中，予以及时的干预和心理疏导。
(0 )