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精神分析疗法

655 Ķ  2009-06-22 20:47


         操作方法及治疗历程

         治疗目标

      弗洛伊德的精神分析治疗有两项目标,一是使潜意识浮现至意识,一是强化自我使行为能更大地适应现实情况而较不受本能的引导。我们相信,成功的分析会使个体的人格结构有显著的调整。治疗的焦点是运用方法引出潜意识里的素材,然后再来处理这些素材。在这个过程中,幼时的经验会被重组、讨论、解释、与分析。治疗历程显然不局限于解决问题及学习新行为,而是更深入地探索过去,提升对自己的了解,此种了解是性格气质改变的必要条件。分析性治疗是为了获得顿悟,但不只是智能上的了解;重要的是,跟自我了解有关的感觉与记忆要能够体验到。
咨询员的功能与角色

      古典的精神分析师通常采取匿名的方式,这有时也称为「空白荧幕」?K(blank?Kscreen)法。他们很少自我坦露,并保持中立,因为他们想形成一种「移情表关系」(trasference?Krelationship),使当事人对他们做「投射」。他们认为,如果不去谈到自己及做出个人的反应,则当事人对他们的感觉大部分会跟自己过去对重要人物的感觉有关。这些投射可以使未完成及受到压抑的情境重现,而成为「磨粉厂里的谷物」,而分析这些情境正是治疗工作的核心内容。


      分析的主要功能之一是,协助当事人重获去爱、去工作,以及游戏的自由。此外,还有其他功能,包括:协助当事人获得自我察觉、坦白、与更有效的个人关系,以实际的方式处理焦虑,以及能控制非理性的冲动性行为。当然,从弗洛伊德所使用术语的广义角度来看,这些问题多少都会阻碍一个人能自由地去爱与工作。首先分析师须先跟当事人建立工作关系,接着做许多倾听与解释工作。当事人的抗拒特别需要注意。当当事人说大部分的话时,分析师的工作是倾听,以及决定何时做适当的解释。解释的主要功能是加速引出潜意识里的素材。分析师须留意当事人谈话中的空隙与不一致之处,推理当事人自述梦境与自由联想中的含义,小心观察并留意当事人对分析师的感觉变化的线索。


      了解人格结构与心理动力,并组织整个治疗历程,将使分析师能澄清问题的性质。分析师的功能之一是让当事人了解这些历程的意义,使他们对自己的问题有所顿悟,察觉自己有更多改变的方式,及对自己的生活更能够理性地控制。

      正如塞拉茨基(Saretsky,1978)指出,精神分析的治疗历程不单单只是循先顿悟而后治疗的路径而已,它更像是把一堆支离破碎的东西拼凑起来。当事人是否改变,主要决定于他们为改变而做的准备是否足够,而较少决定于分析师解释的准确性。如果治疗者催促得过于急进,或解释的时机不对,则治疗可能会得到反效果。


      当事人在治疗中的经验有兴趣接受精神分析的当事人必须乐于忍受长时间的密集治疗,通常是每星期若干次,持续三至五年。经过几次面询之后,接下去当事人须躺在长椅上做自由联想,也即说出任何浮上脑海的事物。这种自由联想是「基本规则」,当事人向治疗者说出感觉、经验、联想、记忆,以及幻想。躺在长椅上可以鼓励当事人做深度、不受压抑的回想,减少刺激使其能接触到内心冲突,以及让当事人不因看到治疗者而做反应,如此便能孕育退化性状态下移情的投射现象。这么做分析师也就不必一直那么小心控制其脸部表情可能泄露的线索。


      上述是古典的精神分析法。须注意,许多精神分析取向的从业人员(有别于分析师)并不使用所有这些技术。不过,他们仍会注意移情现象,并处理梦境与潜意识等素材。


      当当事人已能澄清其情绪问题,了解困扰的历史根源,以及通过整合察觉到过去的问题与目前的关系之间的牵连后,就是治疗可以结束的时候。成功的分析对于当事人的生活,可以回答许多「为什么」的问题。例如,接受精神分析的律师应能了解为什么他选择律师作为职业,并能了解心理冲突的解决跟这一抉择的关联。治疗成功的当事人曾说,他们所获得的效果是,更加了解自己的症状与扮演的功能,洞察到外在环境如何影响他们与他们如何影响外在环境,以及减低行为的防卫性与更能察觉到自己的防卫行为(Saretsky,1978).


      治疗关系当事人与治疗者的关系以移情关系为主,而移情的概念正是精神分析法的核心。移情是指当事人将对于过去重要人物的正向、负向情感或幻想,在潜意识下转移到分析师身上,使当事人过去关系中那些「未完成的事情」能重现在分析师面前。处理的程序是将过去加以重建及再度体验当中的情境,表现为阻碍治疗的进行,幼时的感觉与冲突会开始从潜意识的深处浮上来,当事人在情绪上会有退化现象,其中的一些感觉是源自内心冲突的重现,例如,信任与不信任、爱与恨、依赖与独立,以及自主与羞惭等。移情作用的发生过程是:幼年那些跟爱、性、敌意、焦虑,以及悔恨等等相关的内心冲突浮了上来;这些冲突带至现在的时空;再度体验这些冲突;以及附着在分析师身上。当事人可能视分析师为惩罚、要求,以及控制别人的权威性人物,例如,把分析师当成是严厉、不具爱心的父亲。此时,对分析师会产生敌意,此乃负向的移情,但也有正向的移情,例如,爱上分析师,希望对方能接纳自己,或以许多其他方式寻求分析师的爱、接纳、与赞同。简而言之,分析师此时成为重要他人的替代者。如果要导致改变,必须通过移情关系。

    「作业经历法」(working?Kthrough)指探索潜意识的素材与防卫机制,而这些大部分来自幼年时期。借助重复的解释与探索各种抗拒形式,可以达到效果,一方面解决旧有的模式,另一方面则让当事人能做新的决定。在作业经历法的过程中,会不断地去检视过去治疗中所获得的原始资料,使其对于目前的经验有新的了解。当事人有许多机会可以看清自己主要的心理冲突与防卫行为,以各种方式显现在日常生活中。理论上的假设是,当事人在心理上要变得独立,则不仅要察觉到这些潜意识的素材,而且在行为上要有相当程度的自由,不再被幼儿期的需求所制约,例如,想获得父母亲全部的爱与接纳。如果这个关卡未能突破,则当事人就会把婴儿期的欲望转移到他们认为重要的人物身上。在治疗关系中,这些幼儿期的动机会很明显地出现。由于移情关系的培养需要时间,而了解与解决也需要时间,所以在整个治疗历程中,作业经历法会占去相当长的时间。
现代的精神分析学者均同意,重建治疗需时太长,大约需三至五年或更长。这些学者也同意,短期的个别与团体咨询技术(例如,危机干预与支持性干预)对于边缘性人格异常具有治疗价值。这些技术的目的在于提高自我察觉能力,并强化个体应对情境的技能(hedges,1983)。


      对于自恋性格的治疗,焦点放在当事人对治疗者的镜射与理想化移情的发展。治疗者会不断地让当事人明白过去在情感上受到伤害的方式,以及当事人对目前治疗关系不满的方式。此时的治疗是让当事人学习再确认自己,而不是寻求环境中他人的肯定,治疗的重点在于改善自尊,及修补幼年心理所受的创伤(Kohut,1971,1977,1984)。因此,对于自恋人格的治疗历程,包括与治疗者建立情感上的结合。幼年时期的共生关系现在「复制」成与治疗者之间的情感关系。当这种复制关系一旦出现,接着分离/个体化的历程也就开始。透过这种治疗关系,当事人会体验到改变。
不过,必须强调的是,幼年的需求与创伤的阴影无法完全抹平,因此即使透过治疗者移情关系的突破,可能无法完全解决掉婴儿期的心理冲突。在生活中,我们有时候也许必须挣扎于投射在别人身上的非理性感觉,以及不切实际地要求别人完成我们对他们的期望。从这一层意义来看,我们在许多人身上已体验过移情作用,并且我们现在变成怎样的人,我们的过去总会是一个重要的决定因子。


      我们无法完全摆脱过去经验的影响,这项概念对于深入解决当事人内心冲突的治疗者而言,具有重大的含义。因为这种强烈的关系将会激发治疗者本身潜意识里的某些冲突。即使这些冲突已浮至知觉范围,或已经经过处理了,但并不表示不会再投射至别人身上而造成扭曲。「反移情」(countertransference)指治疗者对当事人产生非理性的反应,因而干扰了本身的客观立场,例如,当事人(他)可能变得十分依赖治疗者(她),希望她告诉他如何过生活,以及期望从她身上获得母亲所不曾给予的爱与接纳。此时如果她还有一些未解决的需求亟待满足,于是可能会鼓励当事人的依赖关系,借助某种方式使当事人以幼稚的行为来满足她的需求,使她觉得自己是重要的。因此,除非治疗者察觉到自己的需求与心理动力,否则这种反移情作用很可能会干扰到治疗的进展。


      分析师本身的反应与问题可能会阻碍对当事人问题的处理,因此必须清楚自身的冲突会被哪些类型的当事人挑起。我们期望治疗者应有一定程度的客观性,在面对当事人表现出生气、爱、奉承、批判,以及其他激烈情绪时,不会产生非理性与主观的情绪反应。但不管如何,治疗者本身也是人,因此反移情在治疗关系中是无可避免的一部分。大多数精神分析的训练课程,都会要求学员以当事人的身份接受深度分析。如果察觉某些症状(例如,强烈排斥某些当事人,某些当事人对自己有强烈吸引力,以及在治疗关系的特定时刻会产生心身症的反应等等)时,应寻求专业咨询,突破自身未解决的问题,如此才不会阻碍未来成为一个有疗效的治疗者。


      假定当事人对治疗者的情绪反应都是移情作用,是一种错误,因为这些反应当中有许多可能有事实基础,或是治疗者表现出重视此时此地的风格所致。一方面来说,每种正向反应(例如,喜欢治疗者)不应全标记为「正向移情」;另一方面,任何负面反应也不应全标记为「负向移情」。同样的,由于治疗者对当事人会有情绪反应,而且并不是对所有的当事人都有同样的反应,所以不应将治疗者对当事人所表现的正向与负向反应全标记为「反移情作用」。反移情现象是发生在治疗者出现不适当的情感、反应不合乎理性,或因渗入自己那些未解决的冲突而失去客观性等时候?D?D特别是把当事人认定是自己的父亲、母亲、或爱人时。


      反移情的新概念(Searles,1979)指出,反移情能产生一些正向效果。日渐增多的精神分析师认为,对于了解当事人的内心世界,反移情反应可以成为重要的工具。例如,注意到自己有被激怒的反移情心态时,分析师也许可以获知当事人具有强求别人的行为形态。从这个角度来看,如果加以探索分析,反移情具有潜在的用途。当分析到茉勒所称「共生期」的素材时,处理的焦点是幼年时母亲与婴儿的亲密关系。像这种早期的关系,治疗者与当事人特别需要高度的情绪调和。从这种较正面的角度来看,反移情是协助当事人的一种重要工具。欲更深入了解这方面的讨论,可参考希尔勒斯的拓荒著作(Searles,1979)。
很显然,当事人与治疗者的关系,在精神分析治疗中非常重要。由于这种关系,特别是移情作用的经历与突破,使当事人顿悟其潜意识里的心理动力。察觉到这些遭受压抑的素材,是分析成长过程的基础。据此,当事人难免了解过去经验与目前行为及性格结构之间的关联。精神分析学派认为,没有这种动态的了解自己,将无法使人格产生显著的改变,或解决目前的心理冲突。

         应用:治疗技术与程序

      本节所讨论的主要是为从业人员使用的技术。其中的一些特色(有别于传统的精神分析)描述如下:

      治疗的目标较小,并非为了重建一个人的人格。
      治疗者较少使用长椅。
      治疗次数较少。
      较常使用支持性干预?D?D例如,促使恢复信心、显示同理心与支持,以及提供建议--及治疗者的自我坦露。
      较重视实际的问题,较不重视处理幻想方面的素材。
      精神分析技术旨在增进自我察觉,更加了解自己的行为,以及了解问题症状的含义。治疗历程是从当事人的倾诉中,取得潜意识里的素材,然后再加以探讨。借助顿悟与再教育。希望导致人格的改变。所使用的六项技术如下:
      维持分析架构。
      自由联想。
      解释。
      梦的分析。
      抗拒的分析。
      移情的分析。

        维持分析架构

      精神分析强调维持一项特殊的分析架构,目的在于达成这种形式的治疗目标。「维持分析架构」(maintaining theKanalytic framework)是指处理程序与治疗风格等因素而言,例如,分析师的匿名、面诊治疗时间的固定与持续,以及准时面诊与准时结束等等。精神分析取向的治疗有一项特色,即强调一致性的治疗架构本身就具有疗效,?K如同定时给婴儿喂食一般。分析骤然减少或任何改变(例如,休假、费用、或晤谈环境的改变)。
  
        自由联想

      对于维持分析架构,自由联想扮演着核心角色。自由联想是找出潜意识里的种种期望、幻想、冲突,以及动机等素材大门的基本工具。这种技术能收集过去的经验,有时也可以向当事人说明精神分析的基本规则,也即当事人应说出任何浮上脑海里的东西,不管多么痛苦、可笑、无聊、不合逻辑、或毫不相关。在精神分析治疗中,「自由联想」(free?Kassociation)是极重要的技术。基本上,当事人应毫不压抑地而且立即地倾吐任何感觉或想法。随着分析工作的进展,大多数的当事人有时候会违背这一基本规则,而这些阻抗在适当的机会可由分析师来加以解释。在古典的精神分析里,当事人通常会躺在长椅中,而分析师则坐在外面,如此是为了避免自由联想受到干扰,不过当代的精神分析已渐少使用长椅了。
 

     在倾听时,分析师不仅听表面内容,还要去了解背后隐伏的含义,也即「以第三支耳朵」去倾听潜意识透露出来的讯息(Reik,1948)。当事人未说出口的话跟说出口的话同样重要,例如,顺口说出的话意味着所表达的情感尚随着另一种冲突的情感。虽然精神分析提供了一些指引,但是每个当事人都必须经由联想来确认特写谈话同内容的实际含义。


        解释

      解释(interpretation)包括:指出、说明,以及教导当事人了解其行为显现在梦境、自由联想、抗拒,以及治疗关系中的意义,目的在于让对方的自我加以消化吸收这些素材,并加速其潜意识里的素材进一步泄露出来。
      在解释前,分析师须评鉴当事人的人格,以及哪些过去的因素造成目前的困扰。依现代的定义,解释包括:确认、澄清、及转译当事人的素材。
      在做适当解释时,分析师必须感受到对方已做好思考告知内容的准备(Saretsky,1978)。分析师根据对方的反应来做判断。解释的时机相当重要,否则会遭到抗拒。此时通常规则是,当解释的现象接近意识知觉时,就是解释的时机。换言之,当当事人能够忍受与吸收,但自己尚未能明了时,分析师就应该加以解释素材。另一项规则是,解释时应由浅入深,使对方能够跟得上。第三项规则是,在解释潜伏的情绪或冲突前,最好先指出对可能会有抗拒或防卫的现象。

        梦的分析

     分析梦境(dream?Kanalysis)是揭开潜意识的重要手段,也能够使当事人顿悟一些未解决的问题。在睡眠中,防卫机制转弱,被压抑的感觉会浮现上来,因此弗洛伊德认为梦是「通往潜意识的绝佳途径」(royal road to the unconscious),因为梦中会把潜意识的希望、需求、与害怕表达出来。有一些不被接受的动机会以伪装或象征的形式表达出来,而不是直接出现。
     梦境有两种内容,一是「潜性内容」(latent content),一是「显性内容」(manifest content)。前者包含隐伏、象征性、与潜意识动机、希望,以及害怕。因为它们是如此令人痛苦及具威协性,所以构成潜性内容的潜意识性冲动与攻击冲动会转化成较能让人接受的「显性内容」,然后再呈现给做梦者。这一转化过程称为「梦程」(dream work)。分析师的任务就在于将显性内容的潜性意义挖掘出来。在治疗中,当事人叙述梦境,并在鼓励下自由联想梦中的要素,回忆其中被唤醒的感觉。逐渐的,他们能够揭开梦境的意识,分析师在旁协助探索,包括:解释梦中要素的意义,协助解开遭到压抑的素材,使对方能够顿悟目前困扰之源头。因此,梦不只是通往潜意识的途径,也是了解当事人途径。

        阻抗的分析与解释

      阻抗(resistance)指阻碍治疗之进行及不使潜意识素材泄出的任何行为,是精神分析实践中的基本概念。明确地说,在精神分析治疗法里,阻抗是指当事人不愿意将受到压抑的潜意识素材带到知觉层。阻抗可以是维护现状、阻挠改变的任何想法、态度、感受、或行动(有意识或潜意识)。在自由梦想或梦的联想中,当事人也许不愿意透露某种想法、感觉、与经验。弗洛伊德视阻抗是一种潜意识动力,用以防卫如果察觉到那些受压抑的行动与感觉时可能衍生的难忍焦虑。
      作为一种焦虑的防卫,阻抗在治疗时会阻碍当事人与治疗者合力去探索潜意识的动力情况。由于阻抗会阻碍具有威胁性的素材浮至表层,所以分析师须指出这种阻抗,而当事人也必须努力去克服,如此方能实际地解决心理冲突。分析师解释阻抗的目的在于,协助当事人明白阻抗的原因,如此对方才能加以克服。其规则是,指出并解释最明显的阻抗方式,以减少当事人拒绝接受解释的机会,并促使他们开始正视自己的抗拒行为。
     阻抗不单只是应克服的某种东西。因为它们在日常生活中代表常见的防卫方法,所以应视之为防范焦虑的一种装置,但此装置同时阻挠了人们接受改变的能力,导致可能无法体验到更令人满足的生活。极重要的是,咨询员应重视当事人的阻抗,协助他们处理防卫行为。如果处理得当,对于了解当事人,阻抗可以是最宝贵的工具之一。

        移情的分析与解释

      在治疗进行到当事人早期的关系与目前有关系时,移情作用就会出现。当事人对治疗者的反应,就如同过去对待某个重要的人物一般。移情在治疗中是有价值的,因为让当事人有机会再度去体验到各种他们不易接触到的感觉。透过与治疗者的关系,当事人将尘封在潜意识里的感觉、偏见与欲望表达出来。在治疗关系中,他们会在潜意识下重复着过去的经验。经过适当的解释,以及突破这些早期的感觉,当事人将能够改变其维持已久的行为形态。
     在精神分析中,移情的分析占有一席之地,因为它让当事人在此时此地顿悟过去对目前功能的影响。移情关系的解释使当事人能够突破阻碍其成长的心理冲突。基本上,早期关系的影响效果,会在与分析师的治疗关系中,借助突破类似的情绪冲突而加以化解。

        适用对象

      精神分析疗法初创时主要用于治疗癔症,随着该疗法的发展,现在精神分析疗法除了一些严重的精神障碍如妄想、幻觉等外,已经没有明显的禁忌症,现在的观点认为凡是主动来访的求助者存在的一切心理问题均可对其进行精神分析。但在具体治疗中对求助者又有一些特殊的要求。
      精神分析是一种艰难的改变人格的过程。对于患者来讲,需要具备以下一些基本条件,才有可能接受精神分析治疗。

      首先,必须有足够的治疗和改变动力,愿意付出长期的努力,愿意承担改变人格伴随的哀伤与痛苦。
    
第二个条件是具备基本的移情的能力,即可以与别人建立基本的关系的能力。关系是一切心理治疗能够奏效的基础,是心理治疗能否进行的前提。
     
第三个条件是有长期固定的空闲时间用来治疗。精神分析心理治疗需要每周1-5次,每次1小时,大部分可以在100-300小时之间的治疗长度内完成,精神分析必须在约定的时间和频率下进行。这种设置本身,就是治疗奏效的重要元素之一,因为连续性和恒定性的关系,是治疗奏效的关键因素。一个连续性比较差的精神分析,意味着预后不良。
     
第四个条件是有一定的经济支付能力。由于精神分析师需要长期艰难复杂的训练,所以是各种心理治疗中最贵的。以每小时50元、100-300小时的疗程来计算,全部费用在5000-15000元左右。
     
第五个条件是患者的心理承受能力经受得起治疗带来的冲击。精神分析治疗之初,痛苦和症状会有所缓解,但随着治疗的逐渐深入,痛苦会逐渐加重,甚至会超出平常的痛苦程度,个别患者会由于承受力不足,导致防御机制崩溃,病情加重。基于以上条件,适于接受精神分析治疗的患者,可能是有限的。


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