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    发表日期:2016年4月18日 作者:吕仁慧等 编辑:shphao 有1338位读者读过此文 【字体:
箱庭疗法的评估进展

箱庭疗法的评估进展及其发展趋势

1 箱庭疗法

箱庭疗法源于日语Hakoniwa一词,在美国及欧洲被称作沙盘游戏(sandplay therapy)。由瑞士心理学家卡尔夫1954年结合荣格的分析心理学、投射技术,并对劳恩菲尔德的“ 世界技法(The world technique)”发展而来,日本临床心理学家河合隼雄将其介绍到日本,张日昇于1998年引入中国。

当前箱庭疗法被广泛用于世界范围内的心理咨询和治疗,但其相关研究未能和理论家及治疗者的描述性工作进行良好的衔接,这部分和卡尔夫及其追随者较为重视“对箱庭场面变化和玩具挑选的象征性含义的主观性探索”有关。目前国内有关研究主要集中于以下两方面:一是个案研究及干预,如遭受同伴侵害的儿童、抑郁大学生、儿童哀伤处理、ADHD听障儿童的箱庭治疗等。干预类研究是国内箱庭疗法研究的主要形式。二是特征研究,即对某类人群特有的箱庭特征进行总结,如存在强迫症状的大学生、ADHD倾向小学生、大学生焦虑人群[的箱庭作品特征研究等。国内对箱庭特征的评估和诊断功能、制定箱庭评估量表的研究较少,箱庭特征的稳定性(信度)和有效性(效度)研究不足,这使得特征研究结论面临缺乏理论支持和说服力的问题。

2 箱庭作品的主观评估

传统的箱庭评估方法较为重视治疗者的分析心理学知识和主观经验积累,卡尔夫以及后续不同学者都结合自身经验在临床实践中总结出不同的箱庭评估方法和关注点,这为编制箱庭量表及其信、效度检验提供了大量有价值的依据。如瑞·米雪尔根据多年的临床经验和研究,概括箱庭整体呈现的场面,总结出沙盘游戏分析的两大类型的主题:创伤主题和治愈主题。前人对不同人群特征研究中,发现了一些具有代表性的箱庭特征。不同学者关注的特征各异也不乏诸多重叠,如陈顺森提出可从箱庭作品的中心区、箱庭作品的主题、沙子的使用、玩具选择与摆放、沙箱空间利用、场面、自我像及其与整体情境等7个方面来理解箱庭世界。这些借由研究者和咨询师临床经验总结出的感性经验为箱庭量化和初步标准化提供了重要参考。

3 箱庭评估标准化研究

3.1 箱庭评估量表的制定

早期“世界技法”的研究对箱庭评估量表的制定产生了很大影响,在将“世界技法”改造成为投射性评估的过程中,Buhler是第一位通过实证研究来探索“世界测验”评估标准的学者,其后Boglar Fischer通过对成人“世界”的研究,发展出“小世界测通讯作者:张日昇验”,并提出了包括玩具类型的选择、数量等六个维度的评分系统。在其基础上Bowyer建立了“世界技法”的评估量表,他概括出五种具有明显临床特点的世界:空洞世界、无组织世界(混乱破碎)、敌意世界(破坏性用沙子,动物吞噬其他动物和人)、封闭及僵死世界(无开放性通路或无现实意义地将物件摆成列)、无人世界。

在“世界技法”标准化研究的基础上,一些研究者发展出了专门的箱庭评估量表,早期有Lusebrink的“沙盘结构评定量表”,但其评分者内部一致性信度较低,Pennington 的“ 发展阶段沙盘评估”被用于评估2-16岁儿童的发展阶段,此量表被报告具有良好的测量学支持,但使用前需要收集大量数据而难以在实际中被治疗师所使用。Jones结合皮亚杰认知结构发展理论制定的“sandplay记分系统”,后经Denkers将其应用于成年人的沙盘作品,发现其得分与明尼苏达量表得分具有较高相关。此量表被认为能辨别出不同的心理发展阶段、模式和性格特征。另一些量表在咨询师对特殊群体的箱庭作品分析中发展起来,如在对受虐和非受虐儿童箱庭作品的分析基础上,Grubbs制定了“sandplay分类检验清单”,其中包含19个方面,其中“直接观察和客观分析”包括“玩具模型”、“沙箱的使用”等八个方面,“主观印象和隐义”包括“咨询者的感受”、“主要的心理表达”等11个方面。此量表基本包含了箱庭创作中所有可能涉及的行为模式。SCC为咨询者理解箱庭提供了综合性视角,同时也为咨询者提供了多维度的访谈与记录框架,但此量表缺乏测量学支持,只适合治疗师使用,非专业人士难以掌握。

3.2 箱庭评估的效度检验

箱庭评估的效度指箱庭对不同人群的区分和诊断意义。国内的特征研究多用心理量表将具有不同心理特点的人群进行区分,在此基础上对其箱庭作品的特征分析提取,得到具有某类心理问题或特点人群的典型箱庭特征,但这种“事后”分析在说明箱庭区分和效标效度上存在不足,也无法证明得到的特征是否具有足够的普遍性在其他情境下推而广之。

国外的早期研究中,Segal尝试用Caproni编制的“Sandplay 测验计分系统”对箱庭内容评估,采用罗夏墨迹测验和Cassel 的儿童行为评估量表作为效标,其中罗夏墨迹测验的评估采用Urist 的自主同一性量表。研究以2967个月-95个月的儿童为测量对象,结果显示箱庭评估的三个分维度和MOA存在相关,CBRS 得分和MOA存在相关,但其和箱庭评估得分无相关关系,研究认为Caproni箱庭评分系统有待改善。

Wright 采用Grubbs 编制的“sand play 分类检验清单”评估箱庭作品,用罗夏墨迹测验作为效标,结合定量和定性分析对箱庭作为一种诊断工具进行测查。量化研究显示出较弱的评分者信度,定性结果显示SCC和罗夏墨迹测验对儿童的认知处理、真实性检验、问题解决和人际关系方面的解释较为一致。研究认为定性结果只能适度地支持箱庭评估技术应用于理解儿童在以上四个方面的机能,其信效度有待进一步完善,尚不能作诊断之用。

Matus 以拉美学前儿童作为被试,采用Mitchell / Friedman修订版本的Sand play主题评估工具,对193-5岁儿童的箱庭按照创伤主题和治愈主题的标准进行分类。将儿童课堂表现作为效标,任课老师根据儿童行为检查清单形成教师报告。区分效度的检验结果显示,创伤主题中“混乱”类型和教师报告中儿童行为的分量表“对立违抗问题”存在显著正相关,而治愈主题和教师报告中的各分量表相关不显著。研究表明Mitchell / Friedman修订版本的Sand play主题评估工具具有较好的区分效度,可用以区分教师报告中存在行为问题的儿童。

3.3 箱庭评估的信度研究

箱庭评估的信度是指个体的箱庭特征具有一定的跨时间稳定性,初始箱庭对不同人群的区分度必须建立在其信度的基础上。特征研究和箱庭评估的前提是箱庭特征不是偶然性的,而是在一定时间内具有稳定性。特征分析研究中需要可量化的客观指标,国内研究往往是研究者根据自身经验选取箱庭特征进行差异分析,而忽视了选取特征的信度情况,可能造成结论具有偶然性难以推广。

箱庭信度的研究假设箱庭作品可以将个体的心理状态及个人特征反映在箱庭作品中,在一段时间内心理状态和个人特征是稳定的,因此箱庭作品也具有稳定性。专门对箱庭信度开展的研究很少,研究者藤井忍(Fujii)采用评分者匹配的方式进行箱庭重测信度评估,他选择了四组男孩(小学组、初中组、青少年犯罪组、情感障碍组),让他们在两周到四周内前后进行两次制作箱庭。然后让10位评判者(其中五位具有临床经验,五位没有临床经验)对同一被试前后两次箱庭作品进行匹配,研究表明,有经验的评判者和无经验的评判者匹配同一被试前后两个箱庭作品的能力存在显著差异。Aoki也研究了箱庭的重测信度,她发现在使用箱庭时,不适应群体比适应群体的表现更稳定,Aoki的解释是不适应群体因为在表达方面存在障碍,因此在创作箱庭作品时,表达方式死板,缺乏创造性。初始箱庭重测信度在不适群体中更高,印证了不适群体心理固结于某个不良状态,反映在了箱庭特征的信度中。同时,研究采取匹配法来评估重测信度,高度依赖评估者的经验能力,未来研究还需将信度考察细化至具体箱庭特征。

3.4 国内箱庭评估量表的编制

近年国内研究者编制了一些箱庭诊断量表,王丹、张日昇制定了“箱庭评估心理复原力手册”,手册中评估指标包括“生命力”、“水域类型”、“关系”三方面,每个指标按0-3等级评分,总分在0-9 之间,分数越高代表心理复原力水平越高。三指标评分者内部一致性信度分别为0.940.920.96。以自我复原力量表分数为效标,得到箱庭评估总分的效标信度为0.602

程华等人应用扎根理论构建适用于临床的沙盘主题分析主题编码表,通过对149名行为问题儿童初始沙盘照片资料及初步访谈记录分析并编码,编制沙盘主题编码表包含2个一级编码(正向、负向)、18个二级编码(分裂、残缺、空洞等)和61个三级编码(初始编码获得)的三级结构。研究者用EPQ-N分量表(情绪稳定性量表)对其进行校标,对得到的不同情绪稳定性分组(“不稳定倾向组”和“典型不稳定组”)的儿童沙盘作品进行描述分析,发现在一级主题和二级主题上均存在显著性差异,初步表明编码表具有一定效度。和箱庭评估有关的量表还有李北容,申荷永编制的沙盘游戏意象疗愈体验问卷,但此问卷并非针对箱庭作品,而是探索制作者在沙盘游戏过程中的疗愈体验,包含“无意识涌现”“意识感受激活”“记忆再认知”三部分,完全以来访者主观体验进行自评。国内箱庭评估量表较少,其信效度有待进一步验证。

4 计算机技术在箱庭评估中的应用

计算机技术最开始应用于艺术治疗评估,是对投射性绘画作品进行分析。Kim, KangKim研究应用数字图像处理方法进行颜色识别和边缘检测,计算机系统可以自动并客观地评估图画所在纸张中的位置和纸张空间利用情况,弥补主观评定这些细节时的不精确,在处理大量图画作品时其快速精确而便利的优势便显现出来,为治疗师提供了更为具体的信息。还有如Donald等人研究出的一套计算机图像分析技术用于脸部刺激评估,即评估来访者绘制的人脸图画。个体情感状态和绘画作品中的一些特点存在联系,如达到精神疾病诊断标准的个体绘制图画中的线条往往不连贯而粗糙,弥补了人工观察较为主观和评分者一致性较低的问题。

在处理二维绘画作品的基础上,Mattson Veldorale-Brogan 首次采用计算机对sand play三维的艺术图像进行评估,采用公共域图像分析软件统计箱庭使用空间和箱庭内物品的数量,其相比于四位评估者的内部一致性信度更高,计算机在评估三维箱庭图像时具有一定的发展潜能。

很多持反对观点的批评者认为艺术治疗在本质上不能被量化,箱庭整体呈现的主题和情感无法进行客观分析,计算机在这方面无法取代主观分析的作用。计算机技术在描绘箱庭的局部细节上,能够比主观评估更精细,在提供客观指标上更具优势,可以作为很好的辅助参考。三维图像比二维图画要求更高的技术,现有计算机能够提供的箱庭作品客观参数较为简单,有待进一步开发和挖掘。

5 箱庭评估的未来发展展望

5.1 未来箱庭评估研究的切入点

未来对箱庭评估研究需要从以下几方面入手:第一,对国内外前人制定的箱庭评估量表信效度进行反复检验;第二,将特征研究中得到的结论在不同被试群体中反复检验;第三,针对不同心理问题或特点的群体制定不同的评估量表。

5.2 箱庭评估中加入制作者主观内容

一直以来,箱庭的标准化评估多集中于箱庭作品本身,而制作者的主观感情和叙事较少受重视。目前,不同学者不同流派对个体叙事在箱庭评估中的意义看法不一。从临床实践发现,一些制作者的箱庭内容更能说明问题,另一些制作者的主观故事则更有助理解箱庭作品。

近来,有研究者采用对话自我理论指导下的“自我面对法”儿童版本对沙盘中儿童认同人物的情感和相关叙事进行评定,缺陷在于其无法关注整体叙事,但它提供了一种很好的思路。主观内容标准化评估必然要涉及评价维度和标准如何制定,并非所有制作者都能讲出完整生动的故事,有的对自身箱庭作品的解释较少,不同年龄、性格、性别的制作者会在叙事风格上呈现出很大差异,这增添了主观叙事评估的困难。以往研究者将来访者沙盘作品概括为两种类型:一类呈现出与精神核心相关的丰富视觉意象,可触发梦境和回忆;一类是情感问题的代替性表达,限制了来访者语言交流及想象力。这说明不能把以往如主题统觉测验的评价标准直接应用于箱庭制作者的叙事中,而是要结合咨询师和研究者自身经验,对一定数量的箱庭叙事的特点和风格进行总结概括,结合叙事评价研究,发展出科学合理的箱庭叙事诊断标准。

5.3 对待箱庭评估标准化的态度

尽管将箱庭作为诊断工具的研究方兴未艾,实现箱庭的客观化评估确实可以方便使用者对来访者心理问题进行理解,但至少目前没有一种箱庭客观化的诊断方法能够真正做到这一点。张日昇不主张将箱庭作为诊断工具来使用,但箱庭的确具有某种程度的诊断功能,通过与常模群体的特征比较,可以作为对来访者进行初步判断的依据之一。将箱庭运用至临床实践的评估中需要非常审慎和仔细斟酌。

虽然主观评估被持科学主义观点的学者所诟病,但不得不承认任何客观化手段无法取代主观评估的灵活性和整体性。主观性并非缺点,箱庭作品本身就是非理性产物,绝对客观的方法无法应对其复杂性和变化性。标准化需要在限定范围内进行,并佐以咨询师和研究者个人经验严格限定来防止标准化带来的另一极端误区:抛弃共感理解、治疗师感受和经验,绝对客观的评估反而会造成更大的“科学误差”,最终歪曲对箱庭的理解。客观化方法对勾勒箱庭局部的物理细节确实更精准,但仍旧应该作为主观评估的辅助手段,避免对其过分乐观和盲目依赖。

5.4 箱庭评估功能在后现代的淡化和转变

箱庭疗法的操作非常灵活,它和来访者中心疗法、家庭治疗、叙事治疗等各个流派显示出较高的兼容性。发展与融合中,箱庭评估功能逐渐淡化,限制性团体箱庭在应用中基本完全不谈分析,而在于人际间的互动[36]。荣格家庭箱庭在帮助年幼家庭成员处理丧失体验时发挥其建构心象表达情感的功能,箱庭疗法和格式塔治疗的融合等。后现代主义指导下的箱庭疗法将来访者视作构造其自身故事的专家,来访者的角色相当于作者,治疗师充当编辑,治疗师主要负责两方面内容,即对来访者进行反映和反应。后现代主义不关注箱庭内容的诊断价值和评价功能,不对箱庭作品进行任何评估,而是采取“一无所知”的立场,咨询师用真诚的好奇心和来访者交流探索,以箱庭为工具促进来访者来表达和他们生活相关的部分。箱庭促进表达宣泄,增进团体人际互动和帮助个人觉察等功能得到更多发挥,超越了将其作为分析工具或诊断测验的传统功能。缺乏对来访者个人叙事和对“来访者是谁”的理解,可能会使箱庭标准化走偏。不论是主、客观或是两者结合的评估,都需要和咨询实际过程相结合,将其单独作为一种诊断工具在目前和今后都会承担较大风险。


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