应激在产后抑郁中的研究现状

随着心身医学和围生医学的发展，产妇的心理保健已成为围生期保健不可忽视的一个组成部分。妇女在经历妊娠、分娩、产后恢复及哺乳婴儿等过程中，其生理、心理均处于强烈的应激状态，承受着躯体和精神的巨大压力而发生产后抑郁。

1 产后抑郁的概念及其危害

 产后抑郁症最早由Pitt在1968年提出，以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、激动、烦躁，应付能力差，重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神障碍，是分娩后不典型抑郁，属于神经症性抑郁症。其多在产后2周发病，4-6周症状明显，一般在产后6个月开始症状得到缓解，预后良好，但也可持续1-2年。其中，产后抑郁是产后抑郁症的初期表现，也是最常见的一种。有国外的研究表明，有50%-75%的女性出现轻度的产后抑郁，13%-25%的女性患有产后抑郁症。

由于各国的文化背景、社会状况及研究设计、评估时间、诊断标准等的不同，国内外文献报道产后抑郁患病率不一。国外产妇抑郁症的发病率最低3.5％，最高22％；国内20世纪90年代开始产后抑郁的研究，主要为产后抑郁情绪的研究，其发生率在7.3%-68.1%之间。

研究表明产后抑郁症对母婴健康的危害及影响是多方面的。其影响产妇自身的身心健康，妊娠结局，婴幼儿认知、情感及行为的发育，配偶的身心健康及夫妻关系，甚至出现产妇杀婴及自杀行为等等。产后抑郁症不仅与妊娠结局早产、低出生体重儿、延迟宫内生长有明显的相关性，同时造成婴幼儿的认知功能下降、情感障碍、行为发育迟缓；李玉红等研究显示：具有抑郁情绪的母亲较少地对孩子进行健康的喂养和帮助孩子建立良好的睡眠习惯，而具有抑郁情绪的父亲与孩子间情感、言语的互动交流较少。Ramchandani等人的研究表明，父亲的抑郁症发病与儿童在3.5岁左右发生各种后续的行为发展、情感问题密切相关，同时增加了男孩行为问题的风险；他后续的研究也表明，父亲精神问题的存在增加了儿童的情绪、行为、认知问题。

产后抑郁症的危害已引起社会的共同关注。但是，存在抑郁情绪的产妇很少主动寻求社会支持和专业帮助，患有产后抑郁症的妇女也因未能得到及时的专业支持和适当的治疗，从而导致严重的心理学和社会学的后果。

  2 评估标准

产后抑郁状态的评估通常采用量表筛查,最常用的为爱丁堡产后抑郁量表,其次还有一般健康问卷、焦虑自评量表、汉密乐顿抑郁量表、zung抑郁自评量表(流调用抑郁量表、症状自评量表及状态)特质焦虑问卷等。EPDS由英国Cox等于1987年创制,我国彭涛等将其翻译成中文版,并以12/13作为界值在167名产妇中进行筛查,采用中华医学会1984年制定的躁郁症抑郁发作的诊断标准进行诊断,发现EPDS的灵敏度为81.182%,特异度为97.187%,认为适合在我国使用。目前我国产后抑郁的研究中较多采用这一标准进行筛查。1998年香港中文大学的Lee等对该表进行修订,他们的研究发现中文版EPDS在筛选产后6周抑郁症妇女方面有很好的心理测量特性,但Lee等认为以EPDS得分9/10界值要明显优于12/13界值,理由是后者会导致较高的假阴性率。

对于产后抑郁症的诊断,汤月芬等认为应采用两步筛查法,第一步为量表评估,主要用于抑郁和焦虑情绪的筛查,所用实验指标与产后抑郁状态的评估量表一致。第二步采用临床定式检查,做出符合相应诊断标准的临床诊断。较常使用的定式检查诊断工具包括RDC、DSM-Ó临床定式检查(CIDI)、DSM-Ô临床定式检查等。其中DSM-Ⅳ(美国精神医学会5精神疾病诊断与统计手册6第4版,1994)中制定的/产褥期抑郁症的诊断标准0为目前比较明确的诊断标准:在产后2周内出现下列症状中的5条或5条以上,但至少有1条为情绪抑郁或缺乏兴趣或愉悦, (1)情绪抑郁; (2)对全部或大多数活动明显地缺乏兴趣或愉悦; (3)体重显著下降或增加; (4)失眠或睡眠过度; (5)精神运动性兴奋或阻滞; (6)疲劳或乏力; (7)遇事皆感毫无意义或自罪感; (8)思维力减退或注意力涣散; (9)反复出现死亡的想法。在我国,也有精神科医生以中国神经精神疾病诊断标准(CCMD-3)中的抑郁症指标对产后抑郁症进行临床诊断。

   由于在诊断名词上的不统一,有的书籍中将产后抑郁等同于产后抑郁症,认为产后抑郁,又名产后抑郁症,是指分娩后首次发病,以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激惹、烦躁、甚至有自杀或杀婴倾向等一系列症状为特征的心理障碍。强调必须从好发因素、病史、临床表现、体格检查及辅助心理测验等全面分析方可做出正确诊断。查阅杂志发现,也有临床工作者仅将EPDS量表得分≥13分的筛查结果作为产后抑郁症的诊断标准。

    3 应激的概念

现代应激理论认为,应激是个体面临或察觉(认知、评价)到环境变化(应激源)对机体有威胁或挑战时做出的适应和应对的过程。应激变量本身却无法有效预测个体抑郁的发生,因此,更多的易感性因素成为应激与抑郁之间重要的调节变量,与应激一起共同解释抑郁的发生。妊娠后机体出现一系列生理变化,同时妊娠又是一种应激性生活事件。心身的改变使孕妇出现不同程度的不适应,从而产生心理压力。已有研究证明,孕期是妇女心理最脆弱的时期,尤其是初产孕妇更容易出现相关的心理改变,其中焦虑和抑郁是妊娠最常见的心理反应。

   4 孕妇心理应激与激素的关系

    妊娠期机体内雌激素、孕激素、催产素、催乳素等激素水平变化很大,这些激素的最终产物皮质醇的改变可能与心理状态的变化有关。妊娠后体内雌激素、孕激素水平逐渐升高,至孕晚期达高峰,产后数天降至正常。催乳素水平妊娠后也上升,至34周-35周达高峰并维持至分娩,分娩后迅速下降。催产素则属于催乳素刺激因子中的一种。孕妇处于应激状态尤其产生焦虑心理时等多巴胺物质分泌增多时,可抑制催产素的分泌。Buckwalter等研究表明,高孕激素水平与孕妇情绪失调明显相关。Summy-Long等研究表明,恐惧、愤怒、脱水等应激可增加精氨酸加压素-强啡肽的释放,从而通过催产素神经元末梢J受体抑制抑制催产素的释放。龚护民等研究认为,孕妇焦虑评分与催产素、催乳素水平呈负相关。

   Nierop等对 57 名 21-35 岁的健康初产妇在孕期进行标准心理社会应激测评，并在产后 13 天用爱丁堡抑郁量表（EPDS）进行产后抑郁评分。结果显示可能的 PPD 组有明显高的皮质醇反应，而且有较高的状态性焦虑、低情绪状态、有较高的应激易感性、较高的特征性焦虑、较高的 SCL-90 得分，因此他们认为可以通过孕期的高皮质醇反应性和对精神应激高的心理反应性，来预测产后两周内的抑郁症状。 但是否预测典型产后抑郁症还需要进一步研究。

   动物实验结果显示,孕期母体应激可导致胚胎吸收、结构畸形、生长受限、低出生体质量甚至性别比例的变化。人体研究亦显示出妊娠期应激对孕产过程及胎儿有影响。孕期生活事件或工作压力可增加自然流产的风险;妊娠期高血压疾病随着焦虑抑郁分值增高,其患病率风险亦升高。

  5 妊娠期应激对妊娠结局影响可能的机制

   越来越多的研究认为妊娠期应激及与妊娠有关的焦虑会导致早产,对新生儿出生体重、头围也会有影响,而且有初步的研究认为可能会对婴儿的气质、行为及神经发育产生影响。妊娠期母源性应激及与妊娠有关的焦虑如何影响妊娠结局,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)是目前认为妊娠期母体应激与胎儿关系最重要的影响机制。

    5.1 正常状态下HPA轴的调节

    妊娠妇女正常代谢受HPA轴调节机制的影响。且自妊娠8-10周起,胎盘逐渐开始分泌pCRH,通过血液循环分别作用于孕妇和胎儿,并在分娩前6-8周达到分泌高峰,这一过程同时还受糖皮质激素中皮质醇的正反馈作用, GC中的皮质醇能刺激胎盘合成和分泌pCRH。妊娠妇女血中pCRH很大程度上通过与CRH结合蛋白结合而被转运降解。而且人类胎盘中还存在11B-羟类固醇脱氢酶,它可以将皮质醇和皮质酮转换成无活性的物质,使得母体内源性GC (皮质醇和皮质酮)到达胎儿部分的含量较低,从而对胎儿起到一定的保护作用。

   5.2 应激状态下HPA轴的作用

   应激对母体和子代的HPA轴均有作用,最终使胎儿暴露于高浓度GC。已知GC在正常的脑发育方面起着重要的作用,但血浆GC水平过高会造成胎儿发育延迟、产后行为抑制、成年期情感障碍以及对多种疾病的易患性增加。Kapoor、Bergh等的研究表明妊娠期应激与焦虑导致了母体和胎体血浆GC显著升高。虽然胎儿的皮质醇水平只有母体的1/10,但母体的血浆皮质醇水平与胎儿的血浆皮质醇水平存在很强的关联。母体大多数的皮质醇在进入胎盘时被代谢,但仍有足够的皮质醇能进入胎儿组织,从而对胎儿的脑发育引起临床上的显著性影响。然而研究结果只能证明妊娠中期母体和胎儿的皮质醇间存在显著关联。在妊娠早期,母体的皮质醇是否对胎儿的发育有影响还很模糊,其机理还有待进一步研究,妊娠期应激对妊娠的哪个时期的影响最显著这个问题还存在争议。另外,动物实验表明高水平的GC改变了胎儿海马外神经递质的水平和神经受体的表达,干扰与海马之间存在纤维投射和物质联系的结构及系统的正常功能,从而一定程度上影响胎儿正常生长发育。动物实验发现在应激状态下,分娩前胎盘11B羟基类固醇脱氢酶2 (11B-HSD2)大量减少,使得转移到胎体的母源性皮质醇显著增加,使其失去对胎儿的保护作用。

    5.3 其他的调节机制

    一些研究认为,虽然HPA轴在应激反应中起着重要的作用,但一些其他的调节机制所起的作用也不容忽视,如妊娠期应激和焦虑导致的交感神经-肾上腺系统激活。肾上腺素虽然不能通过胎盘,但是可引起子宫收缩或子宫血流量减少从而对胎儿产生间接影响。表观遗传编程认为妊娠期应激对后代具有长期的潜在的作用。动物实验发现妊娠期老鼠营养的改善与海马组织中GR(糖皮质激素受体)基因启动区甲基化的减弱相关。甲基化能阻碍逆转录的进行,甲基化作用的减弱导致了更多的GR受体表达,从而增强对HPA轴负反馈的控制,使与应激有关的皮质醇含量减少,从而减少焦虑行为的发生。甲基化作用的改变在基因及脑区均有较强的作用,而妊娠期良好的蛋白质补充,尤其是作为甲基补体，甲硫氨基酸的补充能改变应激的作用。有实验表明妊娠期低蛋白摄入会影响血浆11B-HSD2的表达,从而使胎儿暴露于高水平的GC。表观遗传编程是否对人类后代的发育有影响还有待证实。

   5 小结

   随着医学模式的转变,对孕妇的心理问题、相关因素及由此对母胎所产生的影响越来越受到重视,作为产科医务人员,应充分认识到妊娠过程中产生的心理变化以及由此导致的心理问题,对母胎的影响及危害,做到早期发现和识别,以便及时采取有效的心理护理和干预措施,调节孕产妇心理平衡,缓解心理压力,使其以良好的心态安全度过妊娠期。

   虽然妊娠期应激可能导致各种不同的妊娠结局,但其对后代的影响存在很大差异,而且由于遗传及个体易感性的差异,有些妇女及其后代并不受HPA轴的影响。即使是同一应激原的作用,与皮质醇应答模式有关的GC受体也是多样的,所以对基因水平、环境中的保护因素和易感因素及缓冲应激作用机制的研究显得尤为重要,也将是今后研究的重点。同样还需要对应激导致的激素水平的改变有更深入的了解,另外还应关注妊娠期应激对胎盘11B-HSD2表达的影响机理。对这些的研究将有助于人们对出生前应激进行有效的干预,从而有利于孕妇保持良好的心理状态,促进胎儿宫内及出生后的生长发育,减少不良的妊娠结局。