案例精选

她总是内疚

疾病分类：心因性障碍（适应障碍；惊恐障碍；抑郁障碍）
常见问题分类： 其他（认同问题）
治疗方法分类： 其他（现实疗法）
治疗师： 杰里柯里
案例出处： 轻工业出版社《心理咨询与治疗》
姓名： 露丝 性别： 女  年龄： 39
教育程度： 大学 社会经济地位： 中产阶级。 婚姻状况： 已婚 

外在表现：穿戴整齐，肥胖，不断摆弄衣服，躲避目光接触，说话很快。

表现出的问题：
    来访者报告总体不满意感。她说生活太平静、可预测，对39岁的年龄感到恐惧，不明白时间是怎么过去的。两年以来她一直有一系列身心问题，如失眠、焦虑、心颤、头疼。有时她得费很大劲才能离开家。来访者说很容易为小事情哭泣、常常感到抑郁，有肥胖问题。

既往生活史与当前生活情景
     近期从大学毕业，小学教育专业，与丈夫(约翰，45岁)和子女(罗布，19岁，珍妮弗，18岁；苏珊，17岁；亚当，16岁)一起生活。
 
心理社会发展历史
    来访者是四个孩子中最大的一个，她的父亲是一个正教牧师，母亲是一个家庭主妇。她说父亲是疏远的、家长式的、教条的，她与父亲的关系是不能怀疑的。畏惧地服从他的规则和标准。她记得母亲是挑剔的，做什么都不足以令其高兴。她有时母亲是支持的。家庭很少表现出温情。在许多方面露丝照顾弟弟妹妹的目的是为了能够赢得父母的赞许。当她想得到一些快乐时，就会遭到父亲的反对和责备。这种照顾他人的行为模式，在很大程度上持续了一生。
    露丝6岁时发生了一件重要的事情。她说：“我父亲抓住我和一个8岁的男孩玩医生的游戏。他教训了我并几个星期都不同我说话。我感到极度内疚和羞愧。”露丝似乎将这一内疚感一直带到青少年期，并压抑了萌芽性的性要求。
　　在社交关系上露丝交朋友和保持朋友关系都很困难。她觉得在社会与同伴很隔膜，因为他人认为她很“奇怪”。虽然她渴望别人的赞许，但她不愿意放弃自己的道德，因为害怕这样做的结果。
　　她直到高中毕业才被允许约会，19岁时她与第一个约会的人结婚了。她以母亲为榜样成为一名家庭主妇。 
            
专家分析、评估与治疗过程

基本假设

    现实治疗是积极的、直接的、实践的、认知一行为的。作为一个现实治疗师我把自己的任务看作帮助来访者澄清他们的需要和感受，评价他们，然后做出计划带来变化。我的基本工作是与来访者建立一个个人关系，这将推动他们对当前的行为是如何很好地服务于他们做出诚实的评价。现实治疗关注所有行为(包括所做之事、思维、感受和生理成分)。

    现实治疗实践有一个基本前提，就是行为控制着我们的感受。尽管我们可能不能控制真实世界中的实际情形，我们确实试图控制我们的感受去满足我们自己的需要。对露丝来说，这意味着她创造了她自己感受到的世界。她的行为有4个成分；行动、思维、感受、生理。因为我假定控制感受和想法比控制行为更难，治疗的焦点就落在她正在做的可观察的行为。她将发现驱使她自己去做出行为上的改变感受确实要更容易些。尽管讨论感受是可接受的，这也经常通过把它与她正在做的、想的联系起来进行。

对露丝的评估

    我很有兴趣地去察看了露丝有价值的品质、成就、成功，而不是仅仅关注她的缺陷、问题、失败。开始时，我问她以下这样的问题：“你想要什么?如果你有了你现在所想要的，你的生活会有什么不同呢?你认为你最主要的实力是什么?对于你自己，你最喜欢自己的品质是什么?你曾做过什么令你欣慰的事?你能够依靠什么样的帮助?”从露丝的自传和登记表格，我了解到她有几方面的实力。她大学毕业并且在一个教师培训项目中达到毕业水平。她这样做遇到的许多异议。她的父母不了解为何她要取得一个大学学位。目前，对于她努力完成学业，她的丈夫和孩子并不是很支持。她已经参与了许多社区团体并且为之做出了许多贡献，她设法保持她的家庭生活而仍然有时间去接受教育，她还设立了一些对她有意义的职业目标。现在，她需要发展出一个实现她的个人目标的清晰的计划。

治疗目标

    露丝当前的行为并不理想。她毫无结果地讲述过去的不幸事件，并且将更多的注意力投之于内疚和焦虑之中，而对实际带来这些感受的那些事情却关注不够。简言之，她通过她在日常生活中正在做的和没有做的，使自己变得更焦虑和内疚。我试着把她的注意力指向这些行为，因为这是她生活中最容易控制的部分。我继续激励她去诚实地评价当前的行为如何满足她的需要。然后帮助她做出计划来促成变化。

治疗程序

    我希望露丝做出承诺去施行她的计划，因为如果她希望变化，行动是必要的。重要的是她遵守改变的承诺并且不因她的缘故责备他人或因为没有实现诺言而道歉。这样我们将依据一个治疗合同来工作，这个合同可清楚地说明她希望从治疗中得到什么以及她达到目标的途径。

    如果露丝说她压抑，我将不问她为什么感到压抑，也不让她去详细叙述压抑的感受。相反，我将问她那天做了什么带给她压抑的体验。行为的变化并不依赖于改变一个人的态度或获得顿悟。相反，一旦来访者开始改变他们的行为，态度和感受就可能改变。我还关注露丝的现在，而不是过去。为何我要详细叙述过去那个不成功的她呢?我宁愿关注于她可能成为的那个成功的她。而且，我没有注意诸如移情、无意识动力、梦和早期记忆等分析因素，通过我对露丝的真正融入，我希望帮她选择能满足她实际需要的更有效的行为，从而满足她的归属、权力、兴趣和自由的需要。

治疗过程

    露丝的治疗之旅是由我利用现实治疗法来帮她实现目标的步骤组成的。尽管这些原理听起来简单，但必须对之加以创造性的改变使之适合于治疗过程。应该注意的是尽管这些原则在各阶段被逐步得以应用，但不应把他们看成是分开来的刻板部分。每个阶段者有赖于前一个阶段，这些原则之间有很高程度的相互依赖，他们通过共同作用于现实治疗整个过程结合在一起。这个过程将导致行为改变的咨询环境和具体步骤这两个成分编织到了一起。我们现在看看在对露丝治疗中的重要之处和转折点。

治疗过程的要素：

建立关系

　　在我们最初的会谈中，我主要的关注点是创立一个引导露丝了解自己的氛围。咨询环境的核心包括与来访者的个人融入，这必须被纳入从开始到结束的整个治疗过程的框架中。我通过倾听露丝的故事和熟练的提问这个联合的过程来表现自己的融入。这个过程增加了她评价她的生活并且向满足她需要的方向调整的机会。

    在我和露丝的一些早期会谈中，露丝想谈谈她儿童时代和青年时代体验到的失败的情况。因为担心，她很快就想责备自己过去的负面经验。当我告诉她“我不想回顾她过去的失败，以及如果我们一定要谈及过去，我对听到对她来说什么是正确的更感兴趣”的时候，她看上去有点震惊。从这个主题她跳到抱怨感到焦虑、抑郁和一些生理症状。我请她描述如果她不压抑的话，她将做什么。这种关注开启了一个重新定向的过程，并且她去思考压抑之外的其他选择。我并不鼓励她关注与负面经验有关的感受。她目前的部分问题是固着在一些负面感受上，我不想强化她保持这种状态。

激励露丝去评价她的行为

　　在得到露丝如何看待她的世界这样一幅画面之后，我鼓励她去尝试一些不同的东西：严格审视她正在做的事情，看看它们是否对她起作用。在进行了一些辩论之后，她同意了我的看法即她通过正在做的事情压抑着她自己。我向她提出的问题有：“你今天做了什么事情?你喜欢你现在所做的吗?你打算做点别的什么吗?是什么阻止了你不能做你说你想做的事?你明天打算做什么?”我想强调一下我并非连珠炮似的一个接一个地问她这些问题。然而早期的会谈配合着使她考虑这一系列问题。我希望她知道，我们将把注意力集中在她今天正在做的和明天将要做的，而非关注于她的过去或者眼前她的态度、信念、想法和感受。

    除非她对当前行为中建设性的和破坏性的东西做出评价，否则我认为露丝不会改变。我假定如果她逐步认识到她的行为对她来说没有带来预期结果，她没有得到她所想要的，那么，她就真的应该做出其他选择。这儿是一次会谈的简洁的摘录：
    露丝：那么你认为我现在做错了什么呢?有许多次我想放弃，因为不知道我还能做什么。［她非常希望我为她做出价值判断。］
    杰里：你知道对你来说成为一个对自己的行为做出判断的人是何等重要。为自己决定什么有效、什么无效这是你的工作。我不能告诉你，你“应该”做什么。[对我来说，简单地告诉她当前的一些方式是没效果的，这对她不是很有价值。]
    露丝：好，我确实想走出去，通过面谈得到一些关于兼职或代替教学的实践性观点。我经常找出许多理由使我不去做这件事。我一直在告诉自己我太忙了，我没有时间去安排这样的面谈。
    杰里：这是你确实想改变的事情吗?[我问题的线索是去弄清楚对于她说她想要的事情有多大程度的愿望。我正在试图去评价她的承诺水平。]
    露丝：哎呀，我当然想改变它。我希望能够安排这些面谈，然后我能够找到一个兼职工作。[我们可以看出，露丝是如何阻止自己(没有任何原因)去进一步探索可能改变目前被她称作“等一等，等等看看将会发生什么”的行为途径。她说她不喜欢自己的被动，她将更主动的去做。我们讨论的诸多因素之一，就是她如何让其家庭进入她说的她想做的一些事情的方式中。]

计划和行动

    我们利用数次会谈去确定露丝认为对自己没效果的具体行为。其中一部分无效行为是：拖延关于工作安排的面试；坐在家中感到压抑和焦虑，然后因为没有做什么其他的事情而增加了这种感受；允许她19岁的儿子罗布乱花钱后回家并且照顾他；允许她女儿珍弗通过她的动化的行为控制自己的生活；继续从事她并不愿意卷入的事情。我们知道我们不可能一下子解决这么多问题，我问她想在什么方面做些事情。

    露丝决定首先列出一些关于工作的面谈。她清楚她的生活是无聊、沉闷并且没有任何挑战的。然后她尝试说服我，是她不得不为她的家庭所做的所有事情使得她几乎不能脱离厌烦的常规生活。我回答说：“如果事情像你所说的那样糟糕，如果你还像以前那样做，你能期望这有所变化吗?”我们逐步制定了一些现实的计划，这包括她汇总递交校方的申请表达以及安排面试。非常有意思的是，在这些开始中的步骤之后，她报告说她已经感到好一点了。

    我们还发展出一些澄清露丝家庭规矩的计划。她的行为规律是为她的孩子们做事情然后怨恨他们，感觉自己只是被利用。和她的每个儿子和每个女儿坐下来谈谈，重新确定他们之间的关系，这也是她计划的一部分。我建议至少安排一次整个家庭的会谈，这是个不错的想法。这个想法既让她兴奋，又让她担心。当她成功地让约翰和她的四个孩子都加入这个两小时的家庭治疗时，她真的非常惊奇。在这次会谈中，我们主要商讨了在露丝告诉每个家庭成员她想有的和努力争取的具体变化之后的角色变化。她的一个儿子和女儿对于建议的变化一点都不奇怪，他们想知道这件事哪儿出了错。当我提议家庭会谈时，我脑子中的想法是给露丝一个机会提出她的要求，并且目睹她为这些变化做出的协商。这次会谈帮助我了解到她与家庭成员的关系，也帮助她去提出对她来说最重要的东西。

治疗露丝的其他阶段

    我们在一起工作的大部分时间都用来发展现实的具体计划，然后谈论露丝如何在日常生活中施行它们。当她不去坚持一个次目标、或者不去施行这一周的计划时，我不想听她的任何道歉。有时候她持续不去施行一个同意过的计划，我们应就谈论她曾经计划好的是不是她真想的或者是她认为需要的。有几次她又到了昏昏欲睡的状态，几乎在等着惩罚或者朝她大喊。只要她坚持下来，我就尝试去了解她，我并不打算俯视她，也不想对她做出惩罚的姿态。相反，我希望她去处理自己行为的结果然后自己做出判断。

    最后，露丝更善于确定一些小的目标和做出真实的计划。她停下来说：“现在我疑惑是否我真想做这件事，还是我听到其他人告诉我应该去做了。”在完成她的治疗之前，她填写了满满一张表来评价她几个月来的进步。下面是她的评论：

    在进行了为期两个月的每周一次的现实治疗后，我对于自己能做点什么使得我不再陷入这么长时间的那种沉闷的生活有了更好的想法。我远离了诸多的抱怨和无助感，但是我必须说这是杰里不能再忍受的东西。当我哭诉时，他很快告诉我如果我真的对有所改变感兴趣，我要采取步骤来看到自己变得不一样了。

    我还记得我同意开始一项日常锻炼，并把慢跑项目作为减肥的一条途径的那一刻。几个星期来，我向杰里抱怨说我不能忍受自己看上去是这个样子。他和我一起订出了一个减肥的现实计划?D?D但我却没有完成这个计划。杰里说他不想听我对失败做出任何合理解释。我试着说服他，我有另一个暴饮暴食的原因?D?D因为我的丈夫忽视我，而且我因此变得压抑。我对自己说：“如果约翰将来对我还是这么不好，我为何要为他减肥?”当我把这想法告诉杰里的时候，他反驳我：“你在为谁减肥，你自己还是约翰?你的进食行为在伤害谁?”这使我考虑我是如何经常让他人而不是我自己承担这实际上属于我的责任。我确实看到，如果我不喜欢我的体重或者我的生活中的其他事情，除非我涉足其中并采取行为，否则将不会有任何变化。

    顺便说一下，我就工作问题做了面试，我得到一个代课的兼职工作。这也告诉我，除非做出尝试，否则我将不会有任何收获。
 
对治疗过程的评论

    作为一个现实治疗师，我没有告诉露丝她应该改变什么，而是鼓励她去察看一下她的愿望和确定她的改变的承诺水平。只能由她来确定目前的行为对自己是否有帮助。一旦她对自己实际正在做的做出一个价值判断，她便能朝着为自己改变的方向采取一些重要步骤。她有一个倾向是抱怨牺牲和受控感，我的意图是帮助她了解她的行为实际是如何促成她所感到的无助。我选择把重点放在她早上醒来到晚上入睡之间她做了什么，而不是关注她压抑或者焦虑的感受。通过自我观察的过程——从她看到的，到她所做的——步步为自己的承担了更多的责任。对于处理她的感受方式将有更大的帮助。

    在露丝对她行为的确定形态有了更清楚的认识之后，我鼓励她开发一个能带给她渴望改变的具体行动计划。宽泛和理想的计划易于失败，所以我们就她乐意答应的改变做出一个明确的计划。一旦她对一定的行为过程做出承诺，如果她没有完成项目我将不接受她的歉意。我只是请她再去看一下她的计划来弄清有什么地方进行得不太对。通过这个过程，她学到如何评价她自己的行为，学到她可能调整计划和体验成功的途径。