匹茨堡睡眠质量指数量表

姓名_________  性别____  年龄____

指导语：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。

1．  过去一个月你通常上床睡觉的时间是?（请按24小时制填写）

上床睡觉的时间是              点    分

2．过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?

①小于15分钟    ②16—30分钟    ③31—60分钟    ④大于60分钟

3．过去一个月每天早上通常什么时候起床? （请按24小时制填写）

起床时间              点    分

4．过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?      

每晚实际睡眠的时间    小时     分钟

过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（以下第5—13个问题前都显示此表述）

5、不能在30分钟内入睡

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

6、在晚上睡眠中醒来或早醒

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

7、晚上有无起床上洗手间

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

8、不舒服的呼吸

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

9、大声咳嗽或打鼾声

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

10、感到寒冷

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

11、感到太热

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

12、做不好的梦

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

13、出现疼痛

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

14、其他原因，请描述           

过去一个月你是否因以上原因出现睡眠不好?

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

15、你对过去一个月总睡眠质量质量评分

①非常好    ②尚好    ③不好    ④非常差 

16、过去一个月，你是否经常要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

17、过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?

①过去一个月没有                    ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

18、过去一个月你在积极完成事情上是否有困难?

①没有困难    ②有一点困难    ③比较困难    ④非常困难 

19、你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶等)或有室友?

①没有与人同睡一床或有室友  ②同伴或室友在另外房间

③同伴在同一房间但不睡同床  ④同伴在同一床上 

如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她)你在过去一个月是否出现以下情况（以下每一个问题前都显示此表述）

20、在你睡觉时，有无大鼾声

①过去一个月没有                           ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

21、在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿

①过去一个月没有                          ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

22、在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛

①过去一个月没有                          ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

23、在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

①过去一个月没有                           ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上 

24、在你睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况，请描述 

①过去一个月没有                          ②每周平均不足一个晚上

③每周平均一或两个晚上                ④每周平均三个或更多晚上