简易智力状态检查量表（MMSE）

姓名_________  性别____  年龄____  文化程度_____________

  下面是检查认知智力功能的一些问题，请直接向被试者询问，并根据被试者的实际表现和回答结果进行选择。注意：测验时，不要让其他人干扰检查。（1、正确    2、错误    3、拒绝回答    4、说不会做    5、文盲）

1、今年的年份?

年            1    2    3    4    5

2、现在是什么季节?

季节            1    2    3    4    5

3、今天是几号?

日            1    2    3    4    5

4、今天是星期几?

星期            1    2    3    4    5

5、现在是几月份？

月            1    2    3    4    5

6、你能告诉我现在我们在哪里? 例如：现在我们在哪个省，市?

例如：现在我们在哪个省，市？省（市）            1    2    3    4    5

7、你住在什么区(县)?

区（县）            1    2    3    4    5

8、你住在什么街道?

街道（乡）            1    2    3    4    5

9、我们现在是第几楼?

层楼            1    2    3    4    5

10、这儿是什么地方?

地址（名称）            1    2    3    4    5

11、现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的(请仔细说清楚，每一样东西一秒钟)。“皮球”“国旗”“树木”请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分)。

皮球            1    2    3    4    5

12、第二样是什么东西？

国旗            1    2    3    4    5

13、第三样是什么东西？

树木            1    2    3    4    5

14、现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。

93            1    2    3    4    5

15、93－7＝

86            1    2    3    4    5

16、86－7＝

79            1    2    3    4    5

17、79－7＝

72            1    2    3    4    5

18、现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么?第一样

皮球            1    2    3    4    5

19、第二样

国旗            1    2    3    4    5

20、第三样

树木            1    2    3    4    5

21、请问这是什么?

拿出你的手表            1    2    3    4    5

22、请问这是什么?

拿出你的铅笔            1    2    3    4    5

23、现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”

            1    2    3    4    5

24、请照着这卡片所写的去做。

把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者            1    2    3    4    5

25、请用右手拿这张纸，再用双手把纸对摺，然后将纸放在你的大腿上。

访问员：说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)           1    2    3    4    5

26、把纸对折            1    2    3    4    5

27、放在大腿上            1    2    3    4    5

28、请你说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所叙述句子的全文   

                 1    2    3    4    5

29、是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来。(对：两个五边形的图案，交叉处形成个小四边形)                       

                1    2    3    4    5