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第三章       心理过程变态                                                                                                        
　

         人的心理过程包括认识活动、情绪活动和意志活动,这些活动在一段时间内可以构成相对稳定的心理状态。心理过程受心理状态的制约,而心理状态又通过心理过程表现出来。心理过程变态是指认识、情绪和意志活动异常,如感知障碍、思维障碍、情感障碍和运动行为障碍等。异常的心理过程形成一定的变态心理状态,如诲妄状态、朦胧状态和意识混浊等。讨论心理过程变态,明确常见的变态心理表现和症状,对于早期防治变态心理或精神疾病具有重要意义。
变态心理症状是不健全的人脑对于客观现实的歪曲反映。所谓“不健全”并不是指大脑一定存在可检测的器质性损害,有时是指功能性变化。大脑的反映是个能动过程,它可能反映出客观世界并不存在的东西,如设计出地狱和天堂,创造出宗教和神灵。不健全的大脑产生的歪曲反映是多种多样的,各种症状丰富多彩且相互关联,对这些症状进行严格区分和描述有时很困难。本章将从现象学角度,根据临床分类方法,对常见的几类异常的心理过程和状态进行分析和讨论。

一   感知障碍                                                                                                                           
        感觉是指客观事物的个别属性通过感觉器官在人脑中的反映。知觉是客观事物作用于感觉器官,其各种属性在人脑中经过综合、借助于以往经验所形成的一种整体印象。感知觉是人最基本的心理过程。感知障碍常见于各种神经、精神疾病,它影响到个体的情绪和行为,甚至会使人惊恐、拒食、伤人或自杀。
(一)感觉障碍
        感觉障碍有感觉过敏、减退、消失、倒错和体感异常等。感觉过敏是指对外界剌激的感受性增高,如神经衰弱患者可感到阳光特别耀眼,风声特别震耳等。感觉减退与感觉过敏正好相反,对外界剌激的感受性减低,如抑郁患者对强烈的疼痛刺激只有轻微的感觉。对外界剌激元感觉称为感觉消失,对外界刺激产生与正常人不同性质或相反的异常感觉称为感觉倒错,这两种情况多见于痛症患者。躯体内部产生的各种不舒适或难以忍受的异样感觉称内感性不适或体感异常,患者感到躯体内有牵拉、挤压、游走和虫爬感,但不能明确指出不适部位,可继发疑病观念,见于抑郁状态、精神分裂症和脑外伤后的精神障碍。
(二)错觉
        错觉是对客观事物歪曲的知觉,即客观事物存在,但感知错误。正常人在光线暗淡和暗示等条件以及紧张恐惧或期待等心理状态下产生错觉,“杯弓蛇影”就是错觉。正常人的错觉经验证后可以消除,但变态心理患者的错觉不易纠正,常见错视和错听,如看到猫以为是老虎而不敢动弹,看到象棋以为是糖果欲把它吃掉。
(三)幻觉
        幻觉是一种虚幻的知觉,是在没有现实刺激时而出现的知觉体验。幻觉的内容源于以往感知的痕迹。根据性质,幻觉分为真、假两种:真性幻觉产生于患者生活的客观空间,是通过感官感知的,幻觉形象鲜明,与真实的事物完全相同;假性幻觉产生于患者主观脑内或体内,不通过感官而获得,感知的形象不鲜明生动。幻觉按感觉器官分,有幻昕、幻视、幻嗅、幻昧、幻触等。幻觉是精神分裂症的重要症状之一,常见的是幻听,有以下几种:否定性幻昕是昕到别人在议论、斥责和责骂自己,为此苦恼、愤怒和伤人;肯定性幻昕是昕到别人赞扬和同情自己,从而独自微笑:中性幻昕基本上不影响行为;命令性幻昕会使患者根据“命令',拒食、毁物、他伤、自伤。幻视者可“看到"光、颜色、各种形象和人物场景。幻嗅常常是闻到不愉快的气味,因此表现出掩鼻动作。幻味是尝到食品中的某种奇怪味道,因而拒食。幻触是感到刀刺、通电、麻木和虫爬感。还有内脏性幻觉,它固定于某一脏器,感到扭转、断裂或穿孔。
(四)感知综合障碍
        感知综合障碍患者能够正确感知某一客观事物的整体,但对个别属性感知歪曲,常见的有:视物变形症,患者感到外界事物的形状、大小、体积出现改变,如脸变长、鼻子变大、眼变小、分别称视物变大症和视物变小症;空间知觉障碍,患者感到周围事物的距离发生改变,如车来了,仍觉得很远,从而错过上车的机会;感知综合障碍患者还会出现非真实感,觉得周围事物变得模糊不清。精神分裂症患者对自己躯体结构会感知异常,如感到身体变轻,一阵风会吹到天上去,感到手臂变长,伸手可达屋顶,感到自己脸变丑,为此出现窥镜症状。

二 注意与记忆障碍                                                                                                           

注意是心理活动对一定对象的选择性和集中性,它不是单一的心理过程,和记忆、思维、情感、意志及意识相关,被看作是心理活动的一种状态。注意障碍表现在注意的强度、范围、持久性和稳定性几方面。常见的有:注意增强,患者表现出主动注意的增强,如过分注意他人一举一动,过分注意自身健康状况等;注意涣散是主动注意不易集中,注意稳定性分散,多见于神经衰弱和精神分裂症患者;注意减退为主动注意和被动注意均减弱,注意广度缩小,稳定性显著下降,多见于疲劳、神经衰弱、脑器质性精神障碍,患者;注意转移是被动注意的兴奋性增强,稳定性降低,注意的对象不断转换,见于躁狂病人。记忆是以往事物经验的重现,它包括识记、保持、再认及回忆四个基本过程。记忆障碍可以在任一过程发生,包括质或量的方面,量的障碍有记忆减退和遗忘,质的障碍有错构症和虚构症等。
(一)遗忘
遗忘是指记忆的完全丧失,患者对某一事件或某一时期内的经历遗忘。可分为顺行性遗忘和逆行性遗忘,前者是回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事,遗忘的时间和疾病同时开始,如脑震荡患者不能回忆受伤后一段时间内的事;逆行性遗忘是回忆不起病发前某一阶段的事件,如脑颅损伤伴有意识障碍的患者回忆不起病发前在何处或干什么。遗忘的原因有心因性的和器质性的两种,心因性遗忘是指心理因素导致的遗忘,如对以往发生的羞辱情境遗忘,一般认为它是暂时性的和可以治疗的。
(二)错构症
错构是记忆的错误,患者对过去曾经历的事件在地点、情节和时间上发生错误回忆,张冠李戴,坚信不移。
(三)虚构症
以想象的、没有真实根据的内容来填补记忆缺陷称虚构。虚构是器质性脑病的特征之一,患者常常富于幻想,信口雌黄编造虚假经历,仿佛确有其事,以博得他人的注目和同情。由于虚构情节不能保存,所以在重新询问患者时虚构内容常有改变。虚构与病理性谎言不同,后者无记忆缺陷。
(四)似曾相识症和旧事如新症
两者是回忆和再认障碍,多见于癫痛病人。似曾相识又称熟悉感,患者遇到新事物时,有一种似乎早已体验过的熟悉感;旧事如新又称生疏感,患者对甚为熟悉的事物感到从未体验过的生疏感。
(五)遗忘-虚构综合征
由Korsakoff根据临床经验命名,又称Koysakoff综合征,包括近事遗忘、虚构和定向障碍三大症状,多见于慢性酒精中毒、脑外伤和脑肿瘤等脑器质性病变。

三 思维障碍                                                                                                                   

       思维是人脑对客观现实的概括和间接的反映。思维障碍主要通过言语来发现。思维障碍是变态心理的主要症状,也是精神科医师诊断疾病的重要依据。根据临床分类,思维障碍一般分成思维联想障碍、思维逻辑障碍和思维内容障碍。
(一)思维联想障碍
       联想是指人脑中由一个概念引起其他概念的心理活动,联想的速度、数量、结向和表现形式等方面。常见以下几种：
思维迟缓是联想速度的缓慢、困难或联想抑制,患者言语缓速，语量减少，语声低，反应迟钝。如感到脑子不灵了,什么都想不起来。
思维奔逸又称意念飘忽,是联想加快,思维活动量增多并快速转变,多见于躁狂症。患者语量增多,语流变快,新的概念层出不穷,内容丰富多彩,思维常常随着周围环境的变化而转变话题,即随境转移,出现音韵联想和宇意联想。患者说话滔滔不绝,口若悬河,自觉脑子特别灵,好像上了润滑油,出口成章,但信口开河,思维逻辑联系表浅。
思维贫乏是联想数量减少,概念和词汇贫乏,患者表现为沉默少语,言语单调,感到脑子空虚,没有什么可说的思维中断常见于精神分裂症,患者在意识清醒、无任何外界原因时思维突然中断,言语停顿,片刻后继之新的内容,此时患者不受支配,不能自主。
病理性赘述是思路的障碍,患者思维活动迂回曲折,讲话咿嗦,半天讲不到主题上,做不必要的过分累赘的描述,以至使元意义的繁枝细节掩盖主要内容,思维速度缓慢,但不离题或离题不远,最后能达到预定的终点。常常见于脑器质性精神障碍。
思维云集是指患者思潮不受意愿的支配,强制性涌现出大量元现实意义的联想,突然出现,迅速消失。患者常常描述,脑子乱,不能控制,想的事毫无意义,一件事没想完又想另一件事。多见于精神分裂症。
强迫思维是指某一概念在患者脑内反复出现,如一种想法、一句话、一件事、一个数等,反复追究这些毫无意义的荒谬问题,又称强迫性穷思竭虑,欲罢不能,可继发强迫动作。
(二)思维逻辑障碍
正常人的思维都遵循着一定的逻辑结构,而有些心理变态者则否,思维逻辑障碍是一类严重的思维障碍,反映出更深刻的变态心理特征。常见的有以下几种形式。
思维松弛是指思维活动缺乏一定的逻辑关系,联想松弛,内容散漫。患者回答问题不中肯、不很切题,使人感到与之交谈困难,对患者言语的主题和用意不易理解。
破裂性思维是精神分裂症中最常见的思维障碍,患者在意识清楚的情况下,思维联想过程破裂,缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性。如患者在言谈或书写中,虽然单独语句和文法上正确,但主题之间和句子之间缺乏内在意义上的联系,使人无法理解,严重时言语支离破碎,个别词句也缺乏联系,称为语词杂拌,这是最严重的思维逻辑障碍表现。
象征性思维是概念的转换,患者常常以元关具体概念来代表某一抽象概念,不经患者自己解释,他人无法理解。正常人可有象征性思维,如用鸽子代表和平,这些人们能够理解而不会视为病态。而精神分裂症患者会反穿衣服,以示自己“表里如一”或“心地坦白”,吞食骨头以使自己有“硬骨头”精神。
语词新作也是精神分裂症的常见症状,患者将不同涵义的概念或语词融合、浓缩在一起,作无关的拼凑,自创文字、图形和符号,并赋予特殊的概念。如将“兰”和“男”写在一起成一个字, 以形容自己漂亮,是美男子。
逻辑倒错性思维是指推理缺乏逻辑性,既无前提也无根据,;因果倒置,推理离奇古怪。如一精神分裂症患者认为,人是由动物进化的,动物是由植物进化的,因此人不应吃猪肉和蔬菜。
(三)思维内容障碍――妄想
妄想是在病理基础上产生的歪曲信念、错误的推理和判断。妄想是思维障碍中最常见、最重要的症状,是变态心理确定无疑;的征象。妄想的特征是:思维内容没有事实根据,不符合患者的教育水平,患者坚信不移,不能用亲身体验和教育去纠正。妄想的内容往往与患者的切身利益相关,可分为被害妄想、夸大妄想:和自责妄想几大类。
被害妄想常见于精神分裂症偏执型病人,患者坚信某些人或某些集团对他进行打击陷害。被害妄想还可根据内容和性质进一步划分,如怀疑别人跟踪自己称跟踪妄想;将环境中的无关事物和他人的一举一动都看作与自己有关称关系妄想,如认为别人的咳嗽是故意针对自己,某篇文章是影射自己,他人唱爱国歌曲是指责自己不爱国;如果认为自己的精神活动受到电波和仪器的外力支配、控制和操纵,称为影响妄想;嫉妒妄想常见于青婚姻危机患者,坚信配偶对自己不忠实,对配偶进行跟踪、盯梢,暗中检查配偶的衣物和信件以寻觅证据;内心被揭露又称被洞悉感,患者认为内心所想的事虽未表达,却被人知悉,大街小巷的人都知道自己的隐私,都在纷纷议论自己;被害妄想还有财富损失妄想、反复诉讼和上访妄想、附体和着魔妄想、变兽妄想等。,夸大妄想常常见于躁狂患者,多在情绪高涨的背景下发生,认为自己有非凡的才智、地位和权势,有很多财富和发明创造,或是名人后裔。妄想内容随患者的生活环境、文化水平和经历不同而称谓各异。如夸大自己的经济地位称财富妄想:认为自己具有非凡的科研才能,醉心“永动机"的发明创造称发明妄想;说自己出身名门,有海外关系,称血统妄想:青少年患者常有钟情妄想,坚信自己被异性钟爱,即使遭到对方拒绝也毫不置疑,认为对方在考验自己,仍纠缠对方;还有患者自称救世主、改革家、将军、主席、球长等。
自责妄想常见于抑郁患者,过分贬低自己。罪恶妄想患者会毫无根据地坚信自己犯了严重错误,拾到两角钱没有交公是罪大恶极、死有余辜,以至拒食自杀或要求劳动改造;疑病妄想、者坚信自己患了不治之症,经反复求医和化验检查也不能改变疑病观念;严重患者会认为内脏腐烂、心跳停止或脑子空了,称为虚无妄想:低估自己经济条件者称为贫困妄想。

四   智能、定向力和自知力障碍                                                                                                    
(一)智能障碍
       智能是智慧和能力的合称,是复杂的综合精神活动功能,与个体的认知过程紧密相关。智能障碍影响心理活动的各个方面:患者的感知觉减退,如嗅觉和味觉缺失,视觉敏锐度降低,不能辨认多种颜色,昕觉的广度和精确度差,触觉和昕觉不如正常人敏感,压觉和内脏感都降低;智能障碍者的注意广度和兴趣范围狭小,以至学习和就业困难;患者记忆力差,思维推理简单而具体,缺乏分析和概括能力;他们情绪反应迟钝,自尊心和荣誉感等高级情感缺乏,意志薄弱。智能障碍可分为精神发育迟滞和后天性的继发性痴呆两大类。
精神发育迟滞又称弱智,是由于先天或围产期以及18岁以前生长发育过程中的各种因素影响,大脑发育不良或受阻,智力功能显著低于正常,伴有适应行为受损。精神发育迟滞可根据症状轻重表现分为轻、中、重和极重度几类。
        痴呆是指大脑发育基本成熟,智能已发育正常,但以后由于各种有害因素引起大脑器质性损害,导致智能严重障碍。患者意识清晰,但思维活动不完善,智能下降,后天获得的知识和能力丧失,不能从事学习和工作,甚至生活也不能自理。痴呆病变多为进行性,不易恢复。
      痴呆有多种分类方法,根据起病缓急,可分为急性痴呆和慢性痴呆。急性痴呆起病于脑外伤、感染、中毒、缺血和缺氧等病之后,尽管疾病经治疗症状消失,但遗留了智能损害;慢性痴呆由动脉硬化等慢性进行性大脑疾病引起,智能损害逐步发展和加重。痴呆根据严重程度还可分为轻、中、重三度,轻度患者无临床症状,只是觉得脑力稍差,动作缓慢,易忘等;中度患者有明显症状,注意力难以集中,记忆差,计数或言语障碍,判断和推理能力也有问题,情绪改变,焦虑或抑郁;重度患者不能进行交谈,行为紊乱,大小便失禁,自语,重复言语,情感淡漠等。痴呆根据i大脑器质性病变范围,还有全面性和局限性之分。
       临床上有一些特殊类型的痴呆称谓,如以记忆障碍为主的称健忘性痴呆;以情感淡漠和意志减退为主的称为情感型痴呆;以社会性行为障碍表现为主的称人格破坏型痴呆;假性痴呆是一种功能性、暂时性和可逆性的痴呆状态,它是大脑普遍处于抑制状态的表现,由于大脑器质上无损,预后较好。假性痴呆主要有童样痴呆和心因性痴呆两种,前者模拟幼儿行为,伊呀学语,吮吸手指,见人就喊叔叔阿姨;心因性假性痴呆又称Ganser民综合征,以近似回答问题为核心症状,如回答“2+1=4”,“一只手有4指”,将钥匙倒过来开锁,筷子倒过来使用等,伴有定向障碍、意识朦胧和幻觉。
(二)定向力障碍
       定向力是指个体对时间、地点、人物和自身状态的认识能力,它是判断意识障碍的重要标志之一,但有定向障碍的患者不一定都有意识障碍。定向一般分为对周围环境的定向和自我定向,定向力障碍患者对时间、空间和人物误认和错误定位,如将医院既当医院又当法院,这多与妄想有关。
(三)自知力障碍
         自知力又称领悟力或内省力,是指病人对自己精神疾病的认识能力。一般精神病人均有程度不等的自知力缺失,不承认自己有病,不主动就医,甚至拒绝看病和住院,拒绝服药。自知力随病情的好转逐渐恢复,临床上常将自知力作为判断病情轻重或病情好转的重要指标。自知力恢复是指病人症状消失,对所患精神病症状能认识到是病态。自知力完整是精神病病情痊愈的重要标志。

五 情绪、情感障碍                                                                                                                

情绪是人对待认知内容的特殊态度,它包含情绪体验、情绪行为、情绪唤醒和对情绪刺激的认知等复杂成分。人的情绪过程的主观体验又称情感。情绪和情感既有区别又有联系,前者与机体生物需要相联系,发生较早,不稳定;后者与人的社会需要相联系,发生较晚,稳定。情感在情绪基础上形成,又反过来影响情绪。个体在一段时间之内持续保持的某种情绪状态称心境。
情结、情感酬的精明分类指这是因难的,有的分为正性和!负性两类,有的分成情绪反应障碍、表达障碍、病理性优势,心境和素质性异常情绪等。以下讨论临床常见的几种情绪、情感障碍。
(一)情绪高涨
这是一种病理性的偷快心境,多见于躁狂病人,患者正性情绪活动明显增强,表现出不同程度的病态喜悦,从轻度愉快到极乐、狂喜或消魂状态,欢乐情绪与环境背景不相符。患者讲话语调高昂,眉飞色舞,喜笑颜开,表情丰富,盛气凌人,傲慢自负,逗人发笑,有明显的夸大色彩。患者自我感觉良好,其欢乐情绪有一定感染力,容易引起周围人群的共鸣。脑器质性精神障碍的患者常常表现出一种欣快症状,虽有幸福喜悦的内心体验,但脸上的笑容却给人以呆傻和愚蠢的感觉,患者说不清高兴的原因,表现单调刻板。
(二)情绪低落或抑郁
抑郁是负性情绪增强,轻者情绪低落,忧心忡忡,愁眉不展,唉声叹气;重者忧郁沮丧,悲观绝望,感到自己一无是处,度日如年,自卑自责,觉得生不如死,出现自杀观念和企图。抑郁症病人常有这类表现。
(三)焦虑
焦虑是指过分担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心、境。危险并未发生,但患者表现出紧张恐惧、顾虑重重,好似大祸临头,坐卧不安,认为问题元法解决,病情严重无法医治,伴有疑病观念和植物神经功能紊乱等表现。焦虑多见于神经症和更年期精神障碍患者。
(四)恐惧
恐惧是个体面临危险时的情感体验。与焦虑不同的是危险已经存在,患者认为自己无法克服这种危险,试图回避。对特定事物或情境发生以恐惧为特征的神经症称为恐怖症。
(五)情感脆弱与易激惹性
情感脆弱是指在外界轻微刺激、甚至无明显外界因素影响下患者情绪容易波动,感动得伤心流泪或兴奋激动。易激惹性指易怒倾向,易出现攻击行为。疲乏、睡眠不足或女性行经前期会表现出易激惹性。
(六)情感淡漠
情感淡漠是指情感活动减退,患者对外界任何剌激缺乏相应的情感反应,如对周围的事漠不关心,对常人极大悲痛或高兴的事无动于衷,言语声调平淡,面部表情呆板,内心体验贫乏或缺失,严重者对自己的个人生活也漠不关心,多见于慢性精神分裂症和脑器质性精神障碍者。
(七)情感倒错
情感倒错常见于精神分裂症病人,患者的情感体验和外界剌激的性质不协调,如得知令人高兴的事却表现出伤感,谈及令人悲痛的事反而表现出偷快情绪。
(八)病理性激情
这是一种突然发作、非常强烈和短暂的情感障碍,患者出现冲动行为,伤害他人,难以控制,伴有一定程度的意识障碍和遗忘,多见于癫痛、精神分裂症和严重的脑外伤患者。

六 意志行为障碍                                                                                                                  

        意志是指人为达到一定的目的,自觉地组织自己的行为并克服困难的心理过程。意志和认识、情感以及个性联系紧密,意志通过行为表达出来。意志行为障碍是变态心理患者的一类特征表现,以下就常见的障碍进行讨论。
(一)意志增强、减退和缺乏
       意志增强是指意志活动过多,不同的患者表现各异,有迫害‘妄想的人会反复上诉或控告,有夸大妄想的人会日以继夜地从事无效的发明创造,躁狂病人会终日忙忙碌碌,精力充沛,不感疲劳。有些意志增强的人会表现出食欲和性欲等本能意向和行为动作的增多。意志减退是指意志活动减少,情绪低落,对周围一切事物无兴趣,意志消沉,不愿活动。患者对日常工作和学习感到非常吃力,甚至不能进行,整日呆坐,卧床不起。意志缺乏是指意志活动缺乏,患者对任何活动缺乏动机要求,个人生活极端懒散,有时食欲和性欲等本能要求也缺失,行为孤僻退缩。
(二)精神运动性抑制
        精神运动性抑制是指整个精神活动降低,言语动作普遍迟缓或减少,表现出缄默、术僵和蜡样屈曲等。缄默患者不语,也不回答问题,以手示意。木僵患者虽意识清楚,但言语和动作行为抑制,不吃不喝,保持一个固定姿势,僵住不动,对体内外任何:剌激不起反应,口溢涎水,面元表情,大小便不能自理。蜡样屈曲是指严重的木僵病人,肢体随人任意摆布,像蜡塑一样,可较长时间维持一个不舒适的姿势,如“空枕"。精神运动性抑制多见于紧张型精神分裂症病人。
(三)精神运动性兴奋
          精神运动性兴奋是指整个精神活动增强,患者终日忙碌不停,多辩饶舌,胡编乱画,事事干涉,有时出现色情行为和愚弄他人或恶作剧的戏谑行为。精神运动性兴奋可分为协调性和不协调性两种,前者是指言语动作的增多和思维情感活动增多相一致,和环境相配合,见于躁狂病人;后者言语增多和思维情感不相配合,动作单调杂乱,无动机和目的性,使人难以理解,精神活动与外界环境不协调,见于青春型精神分裂症的病人。
(四)违拗症
       患者对他人提出的要求没有相应的行为反应,甚至加以抗拒。做出与对方要求完全相反的动作称主动性违拗,对他人的要求不执行称被动性违拗,多见于紧张型精神分裂症病人。
(五)刻板动作
患者持久地重复某一单调动作,常常伴有刻板言语。
(六)模仿动作
           患者无目的地模仿他人动作,伴有模仿言语。
(七)作态
        病人作出古怪、愚蠢、幼稚、做作的动作、姿势、步态和表情,如作怪相,扮鬼脸,多见于精神分裂症病人。

七 意识障碍