第六章     神经症

        一     神经症的共同特征

        二     神经衰弱

        三     癔症

        四     焦虑症

        五     恐怖症

        六     强迫症

        七     抑郁性神经症

        八     疑病症

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第六章   神 经 症                                                                                                   

        神经症(neumis)又名神经官能症或精神神经症,是一组大功能失调的疾病总称。神经症是变态心理研究的经典内容,是心理咨询门诊最为常见、心理治疗效果较好的一类心理疾。本章将在阐明神经症的共同特征基础上,依次就神经衰弱、症、焦虑症、恐怖症、强迫症、抑郁症和疑病症的表现与防治问进行讨论。
  
一    神经症的共同特征                                                                                          

       神经症的临床表述可追溯到二千年以前,直到1769年,苏格兰精神病学家William Cullen才正式提出神经症的命名。本纪初,神经症的概念已在西方广为流行,并传入中国。近几十,西方发达国家的精神障碍分类系统中又取消了神经症的称,而是按照各种亚类疾病来命名。《中国精神疾病分类与诊断标准》中仍在使用神经症的命名,并提出了下列诊断标准:
1.症状标准,以后述神经症综合征之一为主要临床相:痞症性分离症状或转换症状,轻度抑郁症状,恐怖症状,强迫症状,惊恐发作,广泛性焦虑症状,疑病症状,神经衰弱症状,其他神经症症状或上述症状的混合;
2.严重程度标准,因上述症状造成至少下述情况之一:妨碍工作、学习、生活或社交;无法摆脱精神痛苦,以致主动求医;
3.病程标准,持续病程至少3个月(除癌症或惊恐障碍外);
4.排除标准,排除器质性精神障碍、精神分裂等疾病。

        我国神经症的分类是根据患者的主要临床表现来进行的,分为恐怖性神经症、焦虑性神经症、强迫性神经症、抑郁性神经症、疑病性神经症、癌症、神经衰弱等。神经症的共同特征除了上述诊断标准所列项目以外,起病常与心理因素或社会因素有关,患者具有一定的人格特征,没有任何可以证实的器质性病变,自知力完好,主动求治,人格完整,适应现实社会能力良好。
神经症是临床门诊中常见的疾病,全国流行学调查,患病率为22.21%,精神科门诊中神经症占50%,内、外各科就诊者中神经症占9.5%,由于患者主动求治,自知力完好,心理咨询门诊接待的对象多为神经症者。国外学者调查,神经症的终身患病率为13.1%,远远高于精神病的1.7%患病率。
        神经症的评估除了临床诊断以外,可以应用量表评定方法进行筛查,常用的有SCL-90,SAS,SDS等,这些工具在后面陆续介绍。此处介绍WH0提供的《神经症筛选表》,该表由Gooper从PSE的神经症症状项目中概括出10个问题,属于他评量表,用于欧洲等地区的社区筛查神经症病人,我国学者将此修改为12个问题,国内使用取得较好的信度和效度,参见表6一10。

表6-1神经症筛选表

姓名          性别          年龄          文化程度          职业          日期          编号

指导语:“我想知道近一个月你的心情,怎么样?首先我想问问你健康方面的一些问题,特别是近一个月左右,你注意到自己有哪些方面变化?"
无 轻 重
1.近来有什么事情使你烦恼吗?当你想做什么事的时候,能不能把这些烦恼丢开不想它? 0 1 2
2.你头痛吗?有没有全身不舒服的感觉或短暂的不适?以及身体不固定的地方出现轻微的疼痛? 0 1 2
3.近来你是不是特别容易烦躁、易怒? 0 1 2
4.最近你是不是对什么事情特别神经过敏、紧张、焦虑或害怕?你是不是躲避使你紧张害怕的事? 0 1 2
5.你近来考虑问题是不是和平常一样头脑清 楚、精神集中?0 1 2
6.近来你有没有觉得情绪非常低落、心情沉重?是不是对工作或其他事情觉得没意思, 不感兴趣?0 1 2
7.你的饮食和睡眠好吗? 0 1 2
8.近来你与别人交往时是不是缺乏自信心?和别人接触时你是不是觉得特别不自在? 0 1 2
9.你明知自己已经做完了的事,是不是还得反复检查?这种反复检查是由于你忘了吗? 0 1 2
10.你是不是很容易疲乏无力?你有没有精力不足或精疲力竭的感觉? 0 1 2
11.你是不是常有晕倒或情感爆发? 0 1 2
12.近来你还有什么别的不舒服? 0 1 2

总分: 评定者:
备注:

上表中,第13、4题筛选焦虑症,第三5、7、10题筛选神经衰弱,第6题筛选抑郁症,第8、3题筛选强迫症,第11题筛选癫症,第12题作为补充。各类神经症筛选阳性的最低预报分为2分。评定者若不是精神科医生,可按照筛选表上的问题询问被评对象,不加解释。

二  神经衰弱                                                                                                      

        神经衰弱是由于长期情绪紧张和精神压力,使大脑精神活动能力减弱,表现出易兴奋、易疲劳、睡眠障碍、头痛等,伴有各种躯体不适症状,病情迁延,时重时轻,病情波动,与社会心理因素有关。神经衰弱是神经症中最多见的一类,也是精神疾病中名声最好昕、最易被患者所接受的一种疾病。全国流行学调查,患病率为13.03%。,多见于机关干部和教师等脑力工作者和毕业班学生,常常导致他们工作和学习困难。
         神经衰弱的症状表现有:脑力易兴奋,回忆联想增多,学习工作不专心,对光和噪声敏感,易激惹;脑力易疲乏,工作和学习时间稍长,就感到头胀、头昏和头痛,注意力不集中,掌握不住书里的中心内容,记忆差,学习活动效率下降,有力不从心感;头胀痛或紧张性头痛,无固定部位,有恶心,无呕吐,学习时头痛加剧,如果情绪松弛或经过充分休息,头痛明显减轻;睡眠障碍,出现入睡困难,难以睡熟,早醒,醒后不易再睡,梦多,因恶梦而苦恼;植物神经功能紊乱,心动过速,血压波动,多汗,厌食,便秘,腹泻,尿频等;继发性反应,过分关注自己的症状,产生疑病,焦虑不安,使症状恶化,形成恶性循环。
         社会心理因素是神经衰弱的主要病因。如工作学习负担过重,持续的精神过度紧张,考试压力大,学习目标超过实际能力,人际关系紧张,竞争激烈,亲属死亡和生活受挫等。社会心理因素会否致病,取决于刺激的性质、强度和作用的时间,还与个人性格有关。患者的性格特点是:胆怯,自卑,敏感,多疑,依赖性强,缺乏自信,任性,急躁,自制力差。
         我国提出的神经衰弱诊断标准是:
         1.符合神经症的诊断标准,即有症状,妨碍学习生活或社交,无法摆脱痛苦,主动求医,病程至少3个月。
         2.以脑功能衰弱症状为主,有后述症状的三项:衰弱症状,脑力易疲劳,没有精神,感到脑子迟钝,注意力不集中,记忆差,脑力工作效率下降,体力也易疲劳;情绪症状,烦恼,心情紧张,易激惹,有轻度焦虑和抑郁;兴奋症状,感到精神易兴奋,回忆和联想增多,伴有不快感;肌肉紧张性疼痛,头痛,股体肌肉酸疼;睡眠障碍,入睡困难,多梦,醒后感到不解乏,睡眠感丧失,夜间不眠,白天打磕睡。
         3.排除其他疾病。存在紧张的社会心理因素和具有易感素质或一定性格特征将有助于诊断。
         神经衰弱宜以心理防治为主,辅以理疗、药物治疗等。要建立良好的医患关系,引导患者认识疾病的性质,找出病因,排除焦虑情绪,增强自我克服疾病的信心。还要合理安排生活作息制度,坚持锻炼,参加文体活动,建立合适的学习工作目标,克服和纠正不良性格。缓解升学就业压力,减轻学习负担,调整教学计划,改善教学方法,提供合理的膳食营养,均是预防神经衰弱的重要措施。
         对神经衰弱患者可使用安定等药物取得一些心理效应,施行生物反馈、认知疗法也有疗效。我国学者曾用悟践心理疗法和森田疗法治疗神经衰弱患者,获得较好疗效。悟践,心理疗法的前身是快速综合疗法,由我国学者李心天等人在50年代运用治疗神经衰弱患者,治疗的核心是使患者对疾病能正确认识,即认识神经衰弱的根本原因是自己对生活事件不能正确认知和评价,导致精神过度紧张而发病,大脑元器质性损害;通过治疗,让患者主动参与改变自身状态的治疗活动,建立积极的心理状态,以消除衰弱症状。该法总疗程4周,每日治疗半天,分三阶段:一是认识疾病,消除焦虑;二是消除病因,恢复健康;三是通过调整生活制度和锻炼巩固健康。该疗法治疗大学生神经衰弱疗效达100%。森田疗法由日本森田正马教授于1920年始创,主要用于神经衰弱、强迫症和恐怖症等神经症的治疗。森田认为神经衰弱是患者假想、主观臆断的,患者具有疑病素质,由于精神(如感觉、注意之间)的交互作用,使某种感觉越来越过敏,形成精神内部冲突。治疗的原则是“任其自然,为所当为”。对症状和情绪变化完全服从,放弃抗拒,就会消除精神内部冲突,切断精神交互作用,以消除衰弱症状。如睡眠者,越企图赶快入睡,就越难人睡,如果任其自然,不强求人睡,由于睡眠的本能会自然人睡。为所当为是要求患者该做什么事就继续做,不受症状所困扰。住院森田疗法总疗程一月,分四阶段:一是绝对卧床期,隔离患者,使其对症状听之任之,逐渐安静,产生生活欲望;二是轻工作期,让患者白天到户外做轻微活动;三是重工作期,让患者读书,劳动,体验工作的愉快;四是生活训练期。森田治疗有住院和门诊多种形式,住院治疗有利于患者从原环境的惰性状态中脱离出来,通过病友之间的相互交往,写日记和体会,加上医生指导,可使症状很快消失。我国许多学者运用森田疗法治疗神经症患者,并使治疗方法不断完善和深化,取得可喜的疗效。
以下是神经衰弱实例(肖水源,1989):
         某男,35岁,教师,因失眠、精神差、易疲劳来就诊。患者4年前因感到工作压力大而开始失眠,表现入睡困难,每晚要2~3小时方能入睡,睡后极易惊醒,轻微响声都不能忍受,梦多,白天昏昏欲睡,不能坚持上完一节课,记忆力和学习效率下降,一看书便心烦意乱,印象不深,熟人的名字有时也叫不出。近3个月来头昏,头痛,眼花,情绪急躁,常因小事叹息不已。患者病前性格多疑敏感,不果断,易急躁,自信心低,情绪不稳。检查时患者对稍强的光线或一般噪声不能忍受,无其他障碍表现,认为自己的疾病非常顽固,难以治愈,甚为着急,主动诉述病情,求治心切。根据前述诊断标准,可诊断为神经衰弱。

三 癔症                                                                                                            

         癔症(hysteria)在古希腊语中意为“子宫”,希波克拉底(Hippocrates)创立了“子宫游走学说”,认为癔症是因为子宫迷恋异性而四处游走。中世纪时认为癔症是鬼神附体,19世纪后认为易被催眠的人多患癌症。癔症是精神疾病最古老的病名之一,由心理因素或暗示、自我暗示引起的一组疾病,表现为急起、短暂的精神障碍、躯体障碍,包括感觉、运动和植物神经功能的紊乱,而没有相应的器质性基础,可用暗示疗法使症状消失。我国癔症的患病率为3.55%,女多于男,青少年有群体爆发的报道。癔症的临床表现有二类:
         一类是躯体症状,又称转换症状,如突然双目失明或弱视,出现视觉障碍;突然失去昕力,出现暂时性耳聋;偏侧感觉麻木或过敏,但不符合神经分布区域特点;出现抽搞发作,突然倒地,全身僵直,四肢抖动,呼吸急促,扯头发衣服,表情痛苦;瘫痪,不能站立或行走;失音或缄默,口吃、耳语和声嘶,用手势或书写表达自己思想。
         二类是精神症状,又称分离症状,如情感爆发,突然尽情发泄,哭笑,吵闹,扯头,撕衣,撞墙,打滚;出现意识障碍,缓慢晕倒,情感丰富,行为夸张,有表演色彩,有问必、答,答案近似正确;遗忘,不能回忆某段经历;神游症、双重人格和附体体验也会出现。
         我国多次有学生群体癔症爆发的报道,多半是由于迷信和文化教育落后的原因,对疾病恐惧,接受暗示和自我暗示而发病。如某校152名学生进行乙脑疫苗预防接种,接种前老师对学生说:“疫苗接种后可能有头痛头晕等反应,接种后30分钟内不要离开教室。"这种关怀成为一种不良暗示结果诱发108名学生群体癔症发作,纷纷出现头晕、头痛、恶心、胸闷、哭闹、肢体麻术等“症状”。
         癔症的病因与心理因素相关,使患者感到委屈、气愤、惊恐、羞愧、窘迫、悲伤的精神刺激常常是直接病因,也可通过触景生情、联想或自我暗示而发病。学校群体癔症发作常常是因为考试太紧张,教师的不良暗示,以及迷信、疲劳和体弱等因素所致。患者的性格表现出一定的特征:情感丰富,暗示性强,以自我为中心,富于幻想,喜欢表现自己。神经系统的器质性病变和遗传因素均为可能病因。由于癔症可以模拟任何疾病的症状,因此诊断要十分慎重。我国提出的癔症诊断标准是:
         1.有心理社会因素作为诱因。
         2.表现有后述情况之一:分离性遗忘症以阶段性或事件性遗忘为主,不具有器质性遗忘的特点;分离性漫游症,白天离家出走,无目的,开始和结束突然,元明显精神异常,有身份觉察障碍,事后遗忘;分离性身份障碍,急起的身份觉察障碍,对周围环境缺乏充分觉察,元幻觉妄想;癔症性精神病,反复出现幻想性生活情节和片段幻觉妄想、神游症等,病程持续数周,或有躯体障碍,自知力不充分;转换性运动和感觉障碍,肢体瘫痪,失音、失明、耳聋等;其他癌症形式。
         3.症状妨碍社会功能。
         4.排除其他疾病。
癔症可通过暗示方法来协助诊断,如能通过暗示诱导使症状复制,又通过暗示使症状消除,则有助于诊断         癔症。
         癔症预防上要排除一切不良的心理因素和暗示,从小培养良好性格。治疗上首选心理疗法,关心患者,取得信任,要让患者认识本症的非器质性和可以治愈的性质消除疑虑,配合治疗。要寻找病因,加强心理训练,安排好生活制度,促进身心健康。暗示治疗是消除症状的有效方法,可通过言语暗示或示范来矫治群体癌症;另外,运用针灸、电针、注射安慰剂、理疗、催眠、药物等方法均可收到良好的暗示效果。有人对普通暗示无效的癔症患者实施“麻醉分析”,即以硫喷妥销或阿米妥0.25克溶于50%葡萄糖或生理盐水溶液50cc中,缓慢静脉推注,使患者处于浅催眠状态下,以提高其暗示性,促进疗效。
下述是癔症实例(张亚林,1990):
        某女,29岁,工人,主诉阵发性暴怒,捶胸撕衣,咬人毁物,嚎哭呻吟,狂跑乱奔,每次症状持续一至数小时后缓解,反复发作9年。患者热心助人,遇红白喜事就去里外张罗,俨然东道主一般,喜欢说三道四,惹人讨厌,人际关系较紧张,自己生孩子时竟无相好探视,万分委屈,产褥期间临时工作被解除,闻讯后双眼凝视,片刻后开始抽泣,然后骤停,掀开被子,扔下婴儿,从床上一跃而起,狂呼乱叫,冲出门外。家人劝阻时,患者一反弱不禁风之常态,怒发冲冠,拳脚并用,碰撞撕咬,被关进房内后,捶胸撕衣,哭天叫地,以头撞墙,后伏床痛哭,昏昏入睡。其后多次发生此类症状,均因鸡毛蒜皮小事而引发,尤其在众人围观时,患者怒不可遏,顿足叉腰,唾沫四溅。患者素来性格急躁,好说好动,爱唱爱跳。检查时患者言谈眉飞色舞,绘声绘色,未发现明显精神障碍。
        根据上述症状,可诊断为癔瘾症性精神障碍。对此患者实施了“诱导疗法",以乙醚0.5cc静脉注射,暗示患者闻到特殊气味后症状即可发作;待发作高峰期过后,用适量蒸馆水胸前皮内注射,言语暗示病已根除,发作即可停止。此法主要是利用了患者的易受暗示,性,让他信服医生能“呼之即来,挥之即去”,可取得好的疗效。

四 焦虑症                                                                                                             

        焦虑症(anxiety)又称焦虑性神经症,以焦虑和紧张情绪障碍为主,伴有植物神经系统症状和运动性不安为特征。我国焦虑症患病率为1.48%。,占精神科门诊病人的6%~27%,占心脏病门诊病人的10%,女性多于男性,多发生在20~40岁。
        焦虑症患者的焦虑与正常人的焦虑不同,它往往指向未来实际并不存在的某种威胁或危险,焦虑紧张之程度常常与现实事件很不相称。
        焦虑症的病因尚无定论,有人认为是精神内部冲突所致,在儿童时期就有冲突体验,继而被压抑,成年后在某种条件下又唤起。有人认为焦虑症可能有特殊的生物学基础和遗传倾向,亲属患病率为15%,一般居民只有3%,单卵双生同病率为41%,双卵双生只有4%;患者的肾上腺素、去甲肾上腺素和乳酸分泌增加。
        焦虑症的临床表现主要有两种:一是表现出急性的焦虑症,又称惊恐障碍,发作时有明显的植物神经症状,心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、四肢发麻、出汗、发抖,患者惊恐万分,似乎死亡迫近,大声呼救,发作时间1~20分钟,有时达数小时,可反复发作多次。二是表现出慢性焦虑症状,又称广泛性焦虑,是焦虑症的主要类型,患者表现出心理障碍症状,对客观上并不存在的某种威胁、危险和坏结局总感到担心、不安和害怕,虽认识到这是祀人忧天,但不能控制,颇为苦恼,容易激惹,对声音过敏,注意力不集中,记忆力不好。患者还有躯体症状,植物神经功能亢进,口干、恶心、胀气、腹泻、呼吸加快、心动过速、尿频、月经不调、阳萎、面色潮红等。慢性焦虑症还有运动症状,如紧张性头痛、肌肉紧张或强直、手震颤、睡眠障碍、有恶梦。多数焦虑症有较好的预后。
我国提出的焦虑症诊断标准按临床表现分两部分,惊恐障碍的诊断标准是:
1.符合神经症的诊断标准。
2.一个月内至少有3次惊恐发作,或首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一个月。
3.惊恐发作符合后述4项:在没有任何客观危险的环境下发作,或者发作无明显而固定的诱因,以致发作不可预测;两次发作的间歇期除了害怕发作外,没有明显症状;发作表现为强烈的恐惧,伴有显著的植物神经症状,还往往有人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验;发作来得突然,10分钟内达到高峰,一般不超过1小时,发作时意识清晰,事后能回忆发作的经过。
4.排除恐怖性神经症和抑郁症等继发的惊恐发作。
广泛性焦虑的诊断标准除了与上述第1、4条标准相同外,主要是以持续的焦虑为原发症状,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆,伴植物神经症状或运动性不安。
在心理咨询门诊和群体调查中,可以使用评定量表来对焦虑症者进行筛查。这类评定量表很多,这里介绍常用的焦虑自评量表(SAS)。SAS由Zung氏1971年编制,含20条目,4级计分,可以自评,也可他评,一次评定约10分钟,使用简便。参见表6一2:

表6一2焦虑自评量表(SAS)

填表注意事项:下面有20条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际感觉,在适当的空格处划一个钩,每一条文字后有四个空格,A一没有或很少时间;B一小部分时间;C-相当多时间;D一绝大部分或全部时间;E-由工作人员评定。
                                                                                            A   B  C  D     E
l.我觉得比平常容易紧张或着急                                      口 口 口 口  1口
2.我无缘无故地感到害怕                                                口 口 口 口  2 口
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐                                        口 口 口 口  3 口
4.我觉得我可能将要发疯                                                口 口 口 口  4 口
5.我觉得一切都好,也不会发生什么不幸                       口 口 口 口  5 口
6.我手脚发抖打颤                                                            口 口 口 口  6 口
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼                                口 口 口 口  7 口
8.我感觉容易衰弱和疲乏                                                口 口 口 口  8 口
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着                           口 口 口 口  9 口
10.我觉得心跳得很快                                                      口 口 口 口 10口
11.我因为一阵阵头晕而苦恼                                          口 口 口 口 11口
12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的                             口 口 口 口 12口
13.我吸气呼气都感到很容易                                          口 口 口 口 13口
14.我的手脚麻木和刺痛                                                  口 口 口 口 14口
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼                                  口 口 口 口 15口
16.我常常要小便                                                              口 口 口 口 16口
17.我的手脚常常是干燥温暖的                                      口 口 口 口 17口
18.我脸红发热                                                                  口 口 口 口 18口
19.我容易入睡并且一夜睡得很好                                  口 口 口 口 19口
20.我做恶梦                                                                      口 口 口 口 20口

吴文源,1993) 总粗分: 标准分:
         表中第5、9、13、17、19题为反向计分,A、B、C、D四级分别评为432、1分,其余题为正向计分,分别评为123、4分。将20题的得分相加,即为总粗分,通过下式可换算成标准分:
标准分=粗分×1.25
        中国正常人1158例测定的结果,总粗分均值为29.78±10.07,总粗分的正常上限为40分,标准分为50分。
        对焦虑症可用心理治疗的方法,要让患者认识该病的功能性而非器质性的性质消除疑虑,去除病因,正确安排学习生活,劳逸结合,患者不宜全休在家,否则会加重焦虑。可应用催眠、松弛疗法,气功、太极拳等有一定防治效果。药物治疗上主要应用抗焦虑药,如安定类,对伴有抑郁症状者可用抗抑郁药丙眯嚓、阿咪替林、多虑平等。
以下是焦虑症实例(郝伟,1989):
        某女,35岁,保育员,紧张、烦躁、坐立不安、心悸、怕疯和怕死10个月。患者婚后多年不孕,曾做诊断刮宫,术后出现阴道流血,听同事说有癌症可能,更加恐慌,气促,恐惧患有不治之症,又怕不能生育被丈夫抛弃,出现失眠、烦躁、易激怒表现,3个月后症状加重,出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木,自觉会发疯、变傻,有濒死感。每次发作半小时至一小时不等,后来症状加重,间歇期不明显,整日惶恐不安,有明显自杀企图,同时又怕死,不愿就诊,不让爱人安睡,怕听收音机和看电视,严重时撕扯头发,捶胸顿足,在地上打滚,完全丧失工作和操持家务的能力,生活难以自理。患者病前性格急躁,易激惹,好强固执,好攻击,心胸狭窄,多疑多虑,做事犹豫不决。检查中患者呈恐慌貌态,不能安静,动作多,搓手顿足,来回走动,自知力充分,求治心切。根据上述表现,可诊断为惊恐障碍和广泛焦虑症。

五 恐怖症                                                                                                         

        恐怖症(phobia)是指在某种特定事物、处境或与人交往时而发生强烈恐惧感,主动采取回避方式来解除焦虑不安。患者明知恐惧不对,又无法控制,为此焦虑不安,影响正常生活。我国恐怖症患病率为0.59%,女多于男,发病年龄多在20岁左右。
         恐怖症的病因有很多,遗传与素质因素是有作用的,患者的性格多为胆小、害羞、被动、依赖、焦虑等,从小多受到母亲的过分保护,早期的不良体验、促发心理冲突的不良生活事件、父母或他人的示范与影响等都是可能病因。恐怖症的临床表现可分为三大类,一是单纯型恐怖症,常见于儿童,如恐惧黑暗、动物或高处等;二是广场恐怖,恐怖公开场合和人群聚集的车站、市场和影院;三是社交恐怖,在社交场所局促不安,如对视恐怖、学校恐怖等。
         我国提出的恐怖症诊断标准是:
1.符合神经症诊断标准。
2.以恐怖为主要临床相:对某些客体或处境有强烈恐怖,恐怖的程度与实际危险不相称;发作时伴有植物神经症状;有回避行为;知道恐怖过分、不合理、不必要,但无法控制。若恐怖对象为某些特定环境,如高处、广场、闭室、黑暗和拥挤的场所,称为场所恐怖症;若恐怖对象为社交场合和人际接触,称为社交恐怖;若恐怖对象为某些特定物体,如动物、鲜血、尖锐锋利物品,称为物体恐怖症。
恐怖症的治疗可采用行为疗法中的系统脱敏和肌肉松弛训良等,这些技术将在后章介绍。抗抑郁药用于解除焦虑和抑郁有效短暂,仅作为配合行为治疗的手段。
以下是恐怖症实例(张亚林,1989):

        某女,23岁,未婚,与人交往时紧张、局促不安已3年,羞见生人,回避社交1年。患者从小举止谨慎,善于自制,常常因某飞考试未得第一或未受表扬而怨人或自责。19岁进入某中专,良妒他人,常常暗中注意同学们对自己的态度。某日上课,发现?青年教师似乎老是注意自己,不禁浮想联翩,心慌脸红,师生见面教师若无其事,患者却面红耳赤,言行失措,后来发展到与同学相处也不自然。工作后从不参与同事交谈,办公桌面壁而放，上下班避免与人同行。后经人介绍结识一男友,虽在同一城市,却多鸿雁往来;向往花前月下相互依偎,每次下定决心后又马上心慌、脸红,以至勇气全消;偶应赴约,总是故意姗姗来迟。一次上男方家赴宴,几天前就忐忑不安,惶惶不可终日,到男方家中见到公婆后,顿觉头昏目眩,满身大汗,语无伦次,家人以为护暑送来医院就诊。此后,羞见一切外人,常常托辞病休在家,比免交往。检查中患者无特殊表现,自知害怕毫无必要,但事到告头又紧张不已,对此百思不解,苦恼不安,迫切求治。根据上述表现,可诊断为恐怖症。

六 强迫症                                                                                                            

        强迫症(obsessive-compulsive neurosis)是一种以强迫观念和强迫动作为特征的神经症,患者意识到它不必要,但不能控制,并为此苦恼而不安,自知力完好,求治心切。我国强迫症患病率为0.3%。,占精神科门诊的0.1%~2%,发病多在16~30岁,脑力劳动者多。
        在强迫症的各类病因中,社会心理因素起诱发作用,如工作和生活环境变换、要求过分严格、处境困难、担心意外、家庭不和、怀孕紧张、亲人去世、政治冲击和濒临破产等,使患者谨小慎微,遇事犹豫不决,反复思考,忧心忡忡,促发强迫症状。强迫症还表现出一定的遗传素质和人格特征,亲属患病率高于对照组。患者人格特征为:胆小怕事、优柔寡断、过于细致、严肃古板、一丝不苟、反复推敲等等。
       强迫症的临床表现分为强迫观念和强迫动作两大类。强迫观念有:强迫性怀疑,反复锁门,反复查对;强迫性回忆,对一些往事经历反复回忆,明知缺乏实际意义但无法摆脱;强迫性穷思竭虑,无休止思索一些缺乏实际意义的问题,如“人为什么分男女”;强迫性对立思维,脑中出现对立思想,读到“战争,,,想到“和平"。强迫动作有:强迫性洗涤,如反复洗手、洗澡,明知已清洁,无法控制;强迫计数,见到电线杆、窗栏、楼层就要计数,否则会感到烦躁;强迫性仪式动作,以此象征吉凶祸福,如某患者进门总要先进二步,再退一步,表示父病能逢凶化吉,不做这些动作会焦虑不安。
我国提出的强迫症诊断标准是:
1.符合神经症的诊断标准。
2.以强迫症状为主要临床相:以强迫思维表现为主的有强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力;以强迫动作表现为主的有反复洗涤、反复核对检查、反复询问、仪式化动作等。
3.排除其他精神障碍的继发性强迫症状。

        对强迫症可采用行为治疗方法,如系统脱敏、橡皮圈弹击手腕、   支持性心理治疗等,要提高患者对疾病的认识,分析人格缺陷,减少焦虑,增强信心。药物上用丙咪嗦对控制强迫症状有特殊疗效。有人提出以强迫观念为主者(obsession)首选药物治疗,以强迫行为为主者(compulsion)行为疗法有效。
下述是强迫症实例(张亚林,1989):
        某男,19岁,高中生,做事反复思考,犹豫不决,自知不必要的事反复想,不该做的事想去做,因而自觉痛苦紧张已3年。患者从小懂事守规矩,15岁后频繁手淫,暗中自责;对担任学生干部十分矛盾,既怕耽误学习,又怕辜负老师,冥想苦思,通宵不眠,每天晨4点起床,夜12点就寝,常常手捧书本,思想却云游四方,自称“该记的记不住,该忘的忘不了”,做事小心缓慢,吐痰时瞻前顾后,提水时小心翼翼,偶尔给别人鞋上溅了几滴水,于心不安,非要替别人擦干净;去邮局取款反复核对钱数,关灯锁门均需几次验证,书桌衣箱清理再三,自感多余,但非如此心不得安;某日还一妇人家的水桶,客气地说了声“麻烦您了”,后在回家途中感到应该说“谢谢您”而不是“麻烦您",便回头去找妇人更正,又觉得此事荒唐,一直耿耿于怀;患者在日记中记载:6今天不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板,碰坏一角,长10m,宽18m,厚4m,我不是有意的,打听一中午,还未找到主人是谁......一个半月后,临近考试,有些事仍放心不下,水泥板的主人一直下落不明,更糟糕的是水泥板已经被抬走了,不说声对不起,我心里总不能平静......最好在校门口贴张纸条,打听谁是水泥板的主人......"根据上述表现,可诊断为强迫症。

七   抑郁性神经症                                                                                                  

        抑郁性神经症(depressive neurosis)是由社会心理因素引起的一种持久的情绪抑郁,程度较轻,病程迁延。患者具有持久性的情绪低落、沮丧、压抑,伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍,无幻觉和妄想等精神病性抑郁症表现,日常生活学习元明显异常,有自知力,主动求医。我国抑郁性神经症的患病率为3.11%,占精神科门诊的5%~10%,多见于女性。
        抑郁性神经症的病因尚不十分清楚,社会心理因素是有影响的,如夫妻争吵、亲人分别、意外伤残、工作困难和人际关系紧张等;患者表现出一定的人格特征:情绪低落、寡言少语、喜欢思考、精神不足、凡事看得悲观,回忆过去谴责自己,展望未来缺乏信心,面对现实困难重重。有人认为不良的认知模式在抑郁性神经症发病中起重要作用。躯体疾病也有影响,如癌肿和血液病患者易产生担心或焦虑情绪。患者体内的生化物质有所改变,如脑内去甲肾上腺素和5~羟色胶减少。
        抑郁性神经症的临床表现主要是抑郁情绪,程度轻,患者描述症状生动具体,如主诉心情不畅、消沉、沮丧,看周围一片暗淡,对工作元兴趣和热情,有些患者有轻生念头。患者学习、生活、工作受影响不明显,常常被人认为是思想问题来进行教育。有的患者以躯体症状表现为主,如头、背、四肢痛,查不出原因,有植物神经功能障碍,胃部不适、腹泻、便秘和失眠等。
        我国提出的抑郁性神经症的诊断标准是:
1.符合神经症的诊断标准。
2.以持久的轻度至中度抑郁为主要临床相,伴有后述症状中的三项:兴趣减退,但未消失;对前途悲观失望,但不绝望;自觉疲乏无力或精神不振;自我评价下降,但愿接受鼓励和赞扬;不愿主动与人交往,但被动接触良好,愿接受同情和支持;有想死的念头,但又顾虑重重;自觉病情严重难治,但主动求治,希望能治好。
3.无后述症状中的任何一项:明显的精神运动性抑制;早醒和症状晨重夕轻;严重的内疚或自罪;持续的食欲减退和明显的体重减轻;不止一次自杀未遂;生活不能自理;幻觉或妄想;自知力缺损。
4.病程至少2年,在全部病程中大部分时间心境低落,如有正常间歇期,每次最长不超过2个月。抑郁性神经症也可应用量表评定方法来筛查。这类评定量表很多,这里介绍常用的抑郁自评量表(SDS)。S凶由Z吨氏1965年编制,含20条目,4级计分,可以自评,也可他评,一次评定约10分钟,使用简便。参见表6-3:

表6－3 抑郁自评量表（SDS）

填表注意事项：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的空格处划一个钩，每一条文字后有四个空格，A－没有或很少时间；B－中分时间；C－相当多时间；D－绝大部分或全部时间；E－由工作人员评定。
                                                                                A  B C D E
1．我感到情绪沮丧，郁闷                                 
2．我感到早晨心情最好                                     

3．我要哭或想哭                                               
4．我夜间睡眠不好                                            
5．我吃饭人像平时一样多                                 
6．我的性功能正常                                           
7．我感到体重减轻                                          

8．我为便秘而烦恼                                             
9．我的心跳比平时快                                         
10．我无帮感到疲劳                                           
11．我的头脑像往常一样清楚                           
12．我做事情像平时一样不感到困难               
13.我坐卧不安,难以保持平静                         

14.我对未来感到有希望                                
15.我比平时更容易激怒                                
16.我觉得作出决定是很容易的                       
17.我感到自己是有用的和不可缺少的人          
18.我的生活很有意义                                   
19.假若我死了别人会过得更好                       
20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西                  

(吴文源,1993)总粗分:标准分:
        表中第三5、6、11、12、14、16、17、18、20题为反向计分,A、B、C、D四级分别评为4、3、2、1分,其余题为正向计分,分别评为123、4分。将20题的得分相加,即为总粗分,通过下式可换算成标准分:
标准分=粗分×1.25
         中国正常人1340例测定的结果,总粗分均值为33.46士8.55,标准分均值为41.88±10.57分,SDS总粗分的分界值为41分,标准分为53分。
        抑郁性神经症的药物治疗效果较差,要强调心理预防,解除患者的心理负荷,调整社交关系,消除心理应激源,创设健康的外部环境,从小培养开朗、健全的个性,亲属患有抑郁症须积极治疗,对自杀者作好监护。治疗上使用丙咪嚓等抗抑郁药,要注意副反应,服药遵从医嘱。我国学者应用坠Ck认知疗法治疗患者,指导病人进行自我监察,安排好行为活动,辨认特殊思想,在改变不良认知的基础上逐步建立有信心的活动程序,配合松弛训练,结果表明,疗效优于药物治疗。
下述是抑郁症实例(郝伟,1989):
        某女,25岁,抑郁寡欢、兴趣降低、自卑、烦躁、疲乏无力7年。开始是头昏、注意力不集中、入睡困难,随后心情经常抑郁、沉重,感到脑子不顶用,被诊断为神经衰弱,药物治疗疗效不明显;临近高考时更加烦躁,易激惹,学习力不从心,每天看书10余小时,收效甚微,考试前头痛欲裂,通宵不眠,食欲不振,时有呕吐;后高考落选,设法摆脱抑郁情绪而转学复读,第二次高考又以2分之差落选,怀疑人活在世上没有意义,拼搏得不偿失,不愿再读书,整日呆在家中,怕见熟人,羡慕古代隐士,曾萌发削发为尼的念头,遇到一点不顺心的事就万念俱灰,几次企图自杀,但又觉得死了太可惜。患者性格内向,孤独少语,胆小怕事,爱思考,多愁善感,喜读诗歌和小说,常为古人担忧落泪。患者无幻觉妄想和自罪自责表现,求知心切,自知力充分。对这一典型的抑郁性神经症患者实施了认知心理治疗,帮助患者发掘自己不合理的思维方式,坚持记日记,改变认知系统,经半年治疗,抑郁情绪有所改善。

八  疑病症