第十二章  心理变态的临床检查                                                                                                

        心理变态的最终确定需要经过周密的临床检查和科学评估。这有赖于临床医师和心理学家共同合作来完成。在我国实际生活中,精神科医师偏重临床检查和实验室检查,心理咨询师偏重于门诊会谈,而心理学工作者则偏重心理测量技术的运用。这些不同的工作方法,都是为了一个最终目的,即更为准确地帮助来访者确定主要心理问题,以便有针对性地采取相应措施。本章将首先讨论临床心理学评估的有关要求、会谈技巧和病历书写,再详细介绍精神病状态临床检查的具体内容,最后谈谈临床评估与诊断的危机与处理。有关心理测量方法将在下章讨论。

一  临床心理学评估
        从临床的视角,对来访者的心理是否变态进行全面的鉴定, 将有助于确定治疗方案。临床心理学评估常常采用一系列方法,最常用的有观察、会谈和心理测量等。有人从认知心理学角度,将临床评估过程分成四个阶段:一是准备阶段,了解来访者问题,与之商定评估手段和步骤;二是信息输入阶段,即通过调查、观察、会谈或量表评定收集有关信息;三是信息加工,对收集的信息进行处理、分析和解释;四是信息输出,提出帮助来访者解决问题的建议和措施。任何案例的临床评估,基本都包含这四个阶段。临床评估的有效性取决于收集信息的可靠性,而收集信息的过程是有一定要求的。
一是信息来源要真实可靠,最好直接观察来访者的表现,或者直接调查患者的亲属或好友。对他人提供的信息要认真分析,因为他人对患者的态度与情感不同,且与患者接触的时间、地点、方式也有不同,因此,反映的问题程度差异很大,要尽量避免搀杂信息提供者的个人情感成分,让来访者自己叙述病情,或收集患者的日记、图画、信件作为参考内容。
二要建立良好的医患关系。询问病史时要取得患者与陪同者的信任,使他们没有顾忌地诉说和较好地配合。询问过程中要有医患间的情感交流,避免诱导或暗示性的提间,让其尽量反映实情,尤其关注病因和早期症状的发展。在收集病史时,除注意言语沟通外,还要注意非言语的沟通,关注患者的外部表现和内心体验,以及社会适应状况。
三是做好客观记录。患者和监护人反映的信息可能很杂乱,要注意记录有诊断价值的内容,最好采用他们陈述的原话,避免使用诊断术语。采集的信息要经过整理归纳,使之条理清楚,简明扼要。为了使记录的信息更客观、全面,可采用定式或半定式的问卷方式来收集信息,也可事先准备一个调查提纲(参见表12一1)。

表12一1心理咨询门诊调查提纲

1.一般资料:姓名、性别、职业、收入、婚姻、住址、出生地和日期、文化程度。
2.求助的主要原因。
3.近期状况:生活环境、日常活动、近月来经历重大生活事件的性质与次数。
4.婚姻家庭:亲子关系、夫妻关系、同胞关系、家庭变迁等。
5.早期回忆:能记忆清楚的早期生活中的重大事件、背景和影响。
6.健康状况:是否患病或外伤,常用药物,烟酒爱好,饮食与锻炼,健康自评。
7.成长与教育:早期生长发育史,喜爱或厌恶的学习科目,学习成功与失败经历。
8.工作职业:是否变换职业,对工作的态度。
9.兴趣爱好:消遣和娱乐方式,兴趣特长。
10.性发展:对性的认识与要求,性生活质量。
11.社会支持:社交关系,沟通状态和社会活动兴趣。
12.自我评价:优缺点,能力,价值观,理想。
13.生活转折:生活道路上的重要抉择和改变。
14.个人目标:未来希望和要求,实现的可能性。
15.其他材料。
        在实践工作中,不同的心理学理论流派学者、不同工作性质的门诊医师,都会带着各自的临床心理学评估倾向性。持生物医学模式观点的人,主要兴趣是发现来访者是否有病,评估的目的是想把来访者与正常人区别开来,因此,他们更关心来访者的病理表现或器质性病变,注重实验室检查。教育工作者则否认诊断的价值,而是从成长发育的角度,注重生态环境和学习因素对来访者的影响,习惯采用会谈的方法收集信息。无论采取何种观点,都会利弊共存。作为一个成熟的临床心理学医生,应该博采众家所长,摒弃门户之见,避免一条路走进死胡同,否则,会给来访者带来元法挽回的损失。因此,临床心理学评估者必须具备广博的专业知识和良好的心理品质,不断学习进取,提高临床评估技巧,为来访者提供科学的心理诊断。
        科学的心理诊断不是根据单一的测定方法得出的,而是对多项测定进行综合分析的结果,不仅有可以比较的常模,还能接受临床实践的检验。从临床工作考虑,心理诊断的目标首先是要确定来访者的心理活动是否正常,如知、情、意、行等心理过程是否统一,个性特征是否相对稳定。根据来访者的环境适应能力、心理活动的强度、节律性、耐受力、自控力、自信心、意识水平、社交状况和康复能力等对其心理健康水平作出评估。对于心理变态的诊断,常常采用系统诊断法,即根据变态的程度以及病因来诊断,变态的程度一般可分为心理问题、心理障碍和重性精神疾病,病因可分为生物、心理和社会等因素。根据这种思路,可以大体把握来访者的主要心理问题和原因,并能为咨询和治疗提供有价值的信息。比如,由生物因素导致的重性精神病患者,就不是心理咨询的对象,多应该住院治疗;而由社会因素产生的一般心理困惑就不宜采用药物治疗,心理咨询和治疗可望获得好的疗效。

二  会谈要求与技巧                                                                                                                

        会谈(interview)是心理变态检查和治疗的一种基本技术,也被称为是一门艺术、一门科学。会谈涉及到双方,是一个互动的、情感交流的过程。成功的会谈能使双方有积极的情绪体验,自信心提高,使来访者满意,降低或消除困惑,也使诊断治疗者能掌握对方的详细信息。诊断性会谈一般是在门诊进行的,欲在这种特殊的环境和较短的会谈时间内使双方建立一种同盟关系,并达到和睦融治、情感协调是很不容易的。会谈关系中起主导作用的是诊断者或治疗者,他们要能意识到面对来访者时也是在表现自己,做到坦诚、温暖亲切、客观敏感、及时觉察对方的各种体验、不强加于人、适时适当地进行解释与指导。
          罗杰斯曾提出影响会谈关系的一些重要因素,一是“共情,,,是指能体验他人的精神世界,能够理解与分担对方精神世界中的各种负荷,而不是进行判断或单纯的支持,如同我国的一句俗语:“将心比心"。要达到高水平的共惰,诊断者要不断实践,丰富自己的知识技能和情感修养,从来访者内心的参照系出发,设身处地体验对方的内心世界,用准确、明白的言语表达对来访者内心体验的理解,引导对方对自己的感受进一步思考。会谈中双方目光的接触、身体的姿势也与共情有关。二是积极关注,这也是一种共情态度,即以积极的态度看待来访者,强调对方的长处,有选择性地突出来访者优点,利用其自身的积极因素。这类似教育工作者惯用的“以表扬为主"的方法。当然,表扬要实事求是,要建立在对方的实际言语和行为表现上,滥用表扬会适得其反。三是尊重和温暖,尊重是指能接受、容忍对方的不同观点和习惯,诊断治疗者不能自命清高,盛气凌人,特别不能滥用“权威',身份,对人指手划脚。温暖体现出诊断者的主观态度,它从言谈举止、姿势、眼神、面部表情中流露出来,使对方感到自在舒适。温暖是难以通过训练达到的,它与人的心理品质有关,是临床工作者的一项基本要求。四是诚实可信,诊断治疗者要真实地对待自己和对方,要开诚布公、直截了当地表达自己的想法,以免对方猜测或不知所云,用坦诚的榜样去激励对方不再掩饰、否认或隐藏真实的思想和感受。真诚体现出人的处世态度。如果来访者转弯抹角,也会阻碍会谈的坦诚性,此时应该帮助对方排除顾虑,据实相告,尽可能达到共情的境界。当然,真诚不是简单地等同于说实话,比如对于具有疑病倾向的人,就不宜把症状表现描述得过于细腻。
        有效的会谈除了要关注上述影响因素外,还要注意会谈内容的具体化问题,要帮助对方澄清具体事实,并理解来访者所用词汇的具体含义。比如,来访者可能自诉“心情忧郁”,此时,可请他举例说明,并解释对“忧郁”一词的理解,以便真正掌握来访者的基本问题。有些来访者陈述症状愣嗦,可能要花数小时,转了九十九道弯还未谈及核心问题,诊断治疗者要帮助来访者关注“此时此地',情况,并对来访者的言语、行为和情感予以及时、必要的反应,使对方明白现存的主要心理困惑,更好地认识自我和现实环境,从而较为自愿地学习新的思维方式和行为方式,改变自己。这样的会谈,不仅具有诊断意义,也具有治疗意义。会谈是一种艺术,不同对象、内容的会谈,需要运用不同的技巧。在实际生活中,会谈的机会是很多的,会谈者常常根据自己的经验与工作方式,采用各自熟悉的会谈技巧来达到目的。在临床评估方面,很难找到一种“放之四海而皆准"的会谈技巧,它需要临床工作者反复实践和总结。下述的会谈技巧要求是公认的。
        1.注意倾昕:不仅倾听对方的陈述,还要借助言语引导,体察出对方的真实情感和观念。注意倾听不是被动的过程,而是一本主动引导、积极思考的过程。可以运用开放式提问的方法,如:“您最近心情怎么样?"而不用“是好还是坏?"这样的简单提间,以便对方更多地表达有关想法和情绪。开放式提问给对方有较大的自由度,有助于了解对方的一般情况。这种提问宜建立在良好的同盟关系基础上进行。当要澄清问题、缩小讨论范围、纠正主题偏离时,可以采用封闭式提问技术,如“是不是?“对不对?"等,这样的提间不能太多,否则,会破坏会谈关系。要善于采用鼓励和重复的语句,如“嗯......"“后来呢?"等,使来访者了解你在认真地昕他讲话,并希望他继续讲下去。对来访者话中的关键词进行重复强化,适时予以说明,表达出对对方的理解促使问题的讨论更加深入。还要注意来访者的情绪体验,给予及时和准确的反应。许多门诊会谈是在嘈杂的环境中进行的,过往行人、电话干扰、尤其是治疗者与他人的说笑交谈会严重影响注意倾听的质量,使会谈失败,应注意避免。
        2.影响对方:这种影响是指诊断治疗者通过自己的专业理论知识和方法技术、个人的人生经验,对来访者特有的理解,使来访者从中受益的过程。解释,是最重要的影响技巧,治疗者根据自己的参考体系,给来访者提供一种新的认识自身问题的方式使其世界观产生认知性改变。解释要因人而异,运用得当,不能千第一体。如对任何心理问题都去远期平期不民经历的艺响,反会引起来访者的反感。指导是影响对方的又一技巧,即告知来访者怎样做,怎样改变自我认识,如何自由联想和扮演生活角色,如何开展行为训练,给予特殊的建议和布置一定的“家庭作业"。指导要在良好的会谈关系基础上进行,对有一定主见的来访者宜避免过多地运用“权威',身份。要为来访者提供有益的忠告和新的信息,使对方感到这些忠告和信息正是自己所需要的。治疗者可利用言语的“自我暴露,,技巧来提高会谈的功效,如表明自己对来访者言行问题的体验,或告诉对方自己过去的一些有关情绪体验和经历。自我暴露越多,会谈越深入。当然,治疗者的自我介绍要简明扼要,否则会偏离会谈的主题。要应用反馈技巧,为来访者提供他人会怎样看待和处理问题的信息,帮助来访者开拓眼界,以改变其错误的思维模式。为了增进影响效果,可以运用逻辑推理的技巧,引导来访者认识其思维和行动可能得出的结果,如运用“如果......就会"这样的语句,使对方预先想到事情发展的可能结果,进而意识到自己思维言行的不妥之处,最后决心改变之。每次会谈要做好总结,归纳出主要问题是什么?原因有哪些?如何应对?并为下次会谈作好安排。
        3.运用非言语技巧:会谈不仅仅只是语言的交流,还有非言语因素的影响。如会谈位置的安排、目光的接触、身体姿势、面部表情和声音特征等都很重要,只有善于运用这些非言语技巧,才能有效地提高会谈质量。会谈双方的位置一般呈直角安置,以避免面对面地直接对视,使来访者心理负担加重。在会谈过程中,要保持视线的自然接触,倾昕对方谈话时要注视对方双眼,用目光表达自己的关注、共情与理解。自己谈话时,视线可以短时间离开对方,但也不宜左顾右盼或东张西望。异性会谈时不宜长时间凝视对方,一般女性比男性更爱直眼看人,仔细打量对方,注视人的时间会更长。会谈的姿势也是要讲究的,初次会见,要起身招呼或握手表示接纳,治疗者面对来访者,坐得舒适,略向前倾,用点头表达自己的注意,借助手势加强某些话语的效果,会谈结束时起身将来访者送出门外。会谈中若不自觉地颤动双腿、靠在办公桌边、在室内来回走动、只坐椅子的一角、双手紧握或抓耳挠腮、身体过分前倾等都会使会谈气氛不良。治疗者还要注意语气、语调和语速对会谈的影响,声音要温暖、顺耳、清晰,带着对对方的共情与关切讲话,注意抑扬顿挫、变速和停顿,语速以中等为宜。停顿是给言语留有余韵,求得对方领会和思考,促进对方的参与。治疗者在熟练运用非言语技巧的同时,也要注意观察来访者的非言语信息,如人的面部表情传递着情绪信息,常常决定着会谈的进程和方向,要善于观察对方的面部表情,通过视线、嘴部表情、身体动作、声音特征、沉默等表现准确理解来访者的情绪状况或心理需求,从而提供针对性的帮助措施,使会谈效果提高。

三 病历的书写                                                                                                                        

        写好一份完整的病历,对患者的诊断、治疗、预防与康复具有重要意义。心理变态患者的病历类似精神科病历,一份完整的病历一般包括下述内容:
1.一般情况:姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、求诊日期、病史提供者与患者的关系、可靠性估计等。
2.主诉:主要精神症状与病程。
3.现病史:
(1)发病的条件和原因;
(2)起病缓急和早期症状表现;
(3)疾病发展与演变过程;
(4)既往诊断、治疗用药及疗效。
4.个人史:早期分娩、精神发育、生活经历、性格爱好、婚姻和健康状况等。
5.既往史:患病以及药物过敏史。
6.家族史:家庭结构与成员的影响、亲子关系、婚配关系、遗传病史。
7.体格检查与实验室检查:体格检查除门诊常做的检查指标外,重在神经系统,如神经反射、肌肉张力、运动是否协调。实验室检查有脑电图和血、尿检测等,均在医院进行。也可在实验室里通过设置一定的情境,摄像、观察和记录患者的反应与表现。
8.精神状态检查:包括意识状态和定向力、认识、情感和意志行为活动等。
9.小结与分析:对上述病史作一归纳分析,提出几点诊断依据。
10.诊断:包括症状学诊断和疾病分类学诊断。
11.治疗计划:心理治疗和药物治疗的方案与步骤。
12.医师签名。上述病历格式不仅是精神科病历的基本要求,也适用于心理咨询门诊病历的书写。后者病历的书写可简单一些,其重点是描述心理变态的发展过程和原因。

四  精神状态检查                                                                                                                    

        精神状态检查对判别来访者是否存在心理变态有重要意义,检查是通过直接观察和个别会谈来进行的。检查环境要安静,检查时间通常一小时左右,检查人员提问要掌握分寸,检查按下述提纲进行。
1.一般表现:
(1)意识状态:意识是否清醒,意识障碍的水平和内容。
(2)定向力:时间、地点与人物的定向力如何。
(3)与周围接触:对周围事物是否关心,主动还是被动,检查时的表现,是否合作。
(4)日常生活:仪表和服饰有无特殊异常,日常生活自理情况。
2.认识活动:
(1)感知觉:有元错觉、幻觉和感知综合障碍,其种类、性质和频度如何。
(2)思维言语:思维联想水平,是否符合逻辑和存在妄想;言语是否流畅,有无理解或表达困难。
(3)记忆:记忆力是否减退,有无遗忘、错构、虚构。
(4)智能:计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力是否正常。
(5)自知力:是否缺如或部分缺如,对自己疾病的认识和态度如何。
3.情感活动:
(1)客观表现:面部表情、姿势、动作、呼吸、脉搏、出汗等。
(2)主观体验:优势情感是什么,情感的性质是抑郁、焦虑,还是易激惹或欣快;情感是否稳定,与外界环境是否协调,有无病理性激情和哭笑无常。
4.意志与行为:
意志是否增强或减退,有无食欲和性欲等本能活动的增强或减退,有元兴奋、冲动、木僵和怪异的动作行为。对不合作的兴奋术僵患者,因交谈困难,主要是通过观察方法来检查,可细心观察其外貌、自发言语、面部表情、动作行为以及图画、作业和日记等,对脑病患者要注意其意识状态、记忆力、智力与人格方面的变化。
精神状态检查既可按上述大纲进行,也可根据患者的不同情况灵活安排,还要配合进行神经系统检查和化验室检查。
FOIstein曾在1975年编制一种精神状态简易速检表(MMS凹,用于老年认知功能障碍的简便筛选,现已成为世界上最有影响的老年痴呆筛选工具之一,国内学者已引入修订。MMSE共30个问题,包括定向、短时记忆、即刻记忆、注意、计算、语言和操作等认知功能,一次检查约5~8分钟,快速易行。每题答对者记1分,总分为30分。我国上海研究结果将MMSE正常值下限定为:文盲组为17分,小学教育年限组为20分,中学以上教育组为24分(参见表12一2)。

A表12-2精神状态简易速检表(MMSE)

指导语:现在我要问你-些问题,来检查你的注意力和记忆力。大多数问题很容易回答。年纪大了,记忆能力和注意能力会差一些,我尽量讲慢一点,请仿你、努力回答正确
1.现在的年份 1 0 16.86-7(79) 1 0
2.现在是什么季节 1 0 17.79-7(72) 1 0
3.今天是几号 1 0 18.72-7(65)10
4.今天是星期儿1019.回忆:皮球10
5.现在是儿月份1020.回忆:国旗10
6.省(市)1021.回忆:树木10
7.县(区)1022.辨认:手表10
8.乡、镇(街道)1023.辨认:铅笔10
9.现在我们在几楼1024.复述:四十四只石狮子10
10.这里是什么地方1025.按卡片闭眼睛10
11.复述:皮球1026.用右手拿纸10
12.复述:国旗1027.将纸对折10
13.复述:树木1028.放在大腿上10
14.1∞一7(93)1029.说一句完整句子10
15.93-7(86)1030.按样作图10

(据蔡国钩,1993)

五 病史资料分析与诊断原则