第十四章    心理变态的治疗                                                                                

         对心理变态的治疗,已成为心理学家、教育工作者、医师乃至社会关注的热点问题。不同专业的治疗师,不同理论学派的追随者,会对心理变态来访者采用各自习惯的治疗方法。目前还很难找到一种通用的、最有效的治疗技术以适用于所有类型的心理变态患者,必须根据来访者的不同情况,选择最佳的治疗方案。本章将详细讨论有关心理治疗的理论和技术,并介绍几种躯体治疗的措施。

一 心理治疗概述                                                                                                

        心理治疗(psychotherapy)是治疗者运用心理治疗的有关理论和技术,对来访者进行帮助的过程,以消除或缓解来访者的问题或障碍,促进其人格向健康、协调的方向发展。心理治疗和心理咨询有许多相似点,如采用的理论方法一致、工作对象与目标相似、“医一患,,互动关系相似等等。但也有学者提出二者的区别(参见表14-1),

表14一1 心理治疗与心理咨询的区别

区别项目                                    心理咨询                                     心理治疗
工作对象                         正常人和恢复期病人                        心理障碍患者
问题                                 人际、教育、家庭、就业                神经症、性变态、精神病等
所需时间                         短,一至数次                                       长,几十次至数月或数年
干预层次                         意识层次,教育支持                           无意识领域,重建人格
目标                                 具体,有限                                           模糊,促使人改变

(据钱铭怡,1994)

        心理治疗自古以来就存在,科学意义的心理治疗是18世纪末才开始的。19世纪初,催眠术开始流行,成为当时治疗精神病的主要手段之一。弗洛伊德(Freud)在此基础上创立了心理分析疗法,建立了一套心理治疗的理论和方法,成为心理治疗发展史上的一个里程碑。心理分析疗法成为20世纪上半叶占主导地位的治疗方法,为精神科医师广泛采用。50年代后,心理治疗方法种类日益增多,从事心理治疗的不仅是精神科医师,还扩大到临床心理学家、社会工作者、牧师、儿科医生和保健人员、教师、司法工作者等。近40年来,艾森克(Eysenck)等人创立了行为疗法,通过学习理论的原则来改变不良行为,成为时髦的治疗方法。心理治疗在我国起步甚晚,1953年少数学者曾对神经衰弱进行集体和个别的心理治疗,1958年李心天等人对神经衰弱者施行了“综合快速疗法,,,后在此基础上,形成了“悟践心理疗法"。近10多年来,心理治疗方法才被广泛应用,各种变式疗法相继出现,心理分析、行为矫治、人本主义的来访者中心疗法、认知领悟疗法、森田疗法、催眠治疗,本体心理学治疗、现实主义疗法、人性主义治疗,以及家庭治疗、婚姻治疗、游戏治疗、社区康复治疗等新的方法技术不断涌现。
        心理治疗的一般原则同于会谈技术中的要求,要让来访者倾诉其苦衷,消除不良情绪,要使之懂得一些相关的治疗知识,学会分析自己的内心世界和性格缺陷,找出病因,相信健康掌握在自己手中,改变不良的生活态度和行为方式,培养健康的个性,促进健康水平。心理治疗者不仅要熟知心理学、神经和精神病学专业知识,还要具备丰富的人文科学、自然科学知识和生活经验,不仅懂得对方的心理,还要保持自己的心理健康。心理治疗的一般程序包括体格检查和心理测验,填写病史,安排适当的治疗环境,选择合适的谈话方式或治疗技术,并注意疗效的巩固和随访。
        尽管目前心理治疗的方法越来越多,心理治疗技术的分类越来越细,但总的分类仍可按传统的三大心理学理论流派来分。
        一是心理动力学派的心理疗法,由弗洛伊德(Freud)创立,即认为病人的心理障碍是由于压抑在潜意识中某些幼年时期所受的精神创伤所致,通过内省方式,用自由联想的方法将这些痛苦体验挖掘出来,让焦虑的情绪得以发泄,并对病人的谈话内容进行分析解释,使其领悟,从而改变原来的行为模式,重建人格,达到治疗目的。此称为经典的心理分析疗法。后来,弗氏的追随者们重视文化、社会因素和人际关系的作用,修订了“性力,,等先天本能内容,使疗程缩短,治疗对象也从神经症扩大到重型精神病人。
        二是行为主义学派的心理疗法,来源于华生(Watson)行为主义理论、巴甫洛夫(Pavlov)的经典条件反射、桑戴克(Thorndike)和斯金纳(Skinner)的操作条件以及班杜拉的社会学习理论,认为病人的异常行为是通过学习获得,也可通过另一种学习而消失。现代的行为治疗分外显行为矫正和内部自我调整两部分,前者有应答行为治疗、操作疗法、替代学习治疗和认知疗法等。应答行为疗法是根据条件反射原理,建立一个对抗的条件作用,以消除异常条件反射,并建立正常条件反射,如系统脱敏、厌恶疗法就是这类技术。操作性行为疗法是用奖励方法强化所期望的行为,用惩罚消除不需要的行为而达到治疗目的,常用的有代币法、塑造法和消退法等。替代学习治疗是让病人学习他人的榜样与示范,以替代旧的行为。认知疗法是通过改变病人的错误信念和情绪,来纠正其行为。内部自我调整是指通过自我训练,学会随意控制内脏器官的活动与行为,如生物反馈技术和放松疗法等,借助仪器或一定技术,经过自我意识的调整以及呼吸和姿势的调节,达到全身肌肉、思想和情绪的放松。
        三是人本主义学派的心理疗法,由马斯洛(Maslow)、罗杰斯(Rogers)于60年代创立,认为人除有生物潜能外,还具有心理潜能,有需要和动机,如能满足人的自我实现或创造潜能的发挥这些最高层次的需要,就最为健康。心理治疗就是要实现对人的价值和尊严的关心。这类疗法有存在主义疗法、完形疗法和现实疗法等。存在主义疗法关注“什么是存在?"了解病人在现实生活中怎样理解和体验存在强调此时此地可以做些什么来解决目前的痛苦,帮助患者认识自己的潜能,驱使他去改善自身的状况和人际关系,建立自己的生活目标。完形疗法又称格式塔疗法,要求病人从整体上去认识自己的各个方面,说出现在此时此地的认知和体验。现实疗法治疗者认为人的心理行为是由于人不能负责任所导致的,治疗的中心任务是帮助病人承担起个人的责任,积极解决现实问题。
        根据心理现象的实质来分,心理治疗还可分成言语治疗、非言语治疗等,后者有音乐疗法、戏剧疗法和绘画书法治疗等。根据医患沟通的方式分,有个别心理治疗和集体心理治疗。根据病人的意识范围分,有觉醒治疗、半觉醒治疗和催眠治疗等。这些治疗的功能与技术要求各不相同,要根据来访者的具体情况正确选择。

二 行为治疗                                                                                                

        行为治疗(behavior therapy)有时又称为行为矫正(modification),是依据条件反射学说和社会学习理论改变人不良行为的一种技术。现代行为治疗同时关心人的外在行为和内在心理过程,特别是认知和意识过程,从根本上改变人的不利行为。
        行为治疗是本世纪50~60年代发展起来的一门技术,近几十年发展极快,内容扩大、方法更新、信息增加、趋向整合。从过去传统的系统脱敏法、厌恶疗法和强化法发展到生物反馈、认知疗法和家庭疗法等,尤其是认知疗法,代表着行为治疗的发展方向。
        行为治疗的理论基础是应答性条件反射论、操作性条件反射论、认知行为矫正理论和社会学习理论。其代表人物除了华生、巴甫洛夫(Pavlov)等外,还有三位学者值得一提,他们对行为治疗方法的创建作出了重要贡献。一是南非学者沃尔普,他在1958年出版〈交互抑制的心理治疗〉一书,将"交互抑制"原理应用于行为治疗;二是英国学者艾森克(Eysenck),创立抗条件反射法和厌恶条件反射法,于1963年创办〈行为研究和治疗〉杂士;三是美国学者斯金纳提出操作性条件反射的基本原理和奖品与积极强化法,但导了行为实路分新的科学方法。
        行为治疗的一般原则有:取得患者和家属的充分合作,详细了解;史,帆问题行为,选得合造的所正方法。行为治好的方法有很多(参见表14一2),以下介绍几种常用的方法。
(一)系统脱敏法
        系统脱敏(systematic desensitization)是在松弛条件下,按照轻重强度顺序将诱发反应的境遇呈现给患者,让他逐步习惯这种剌激,消除敏感状态。可采用实践脱敏法,即让患者由轻至重逐渐暴露于不良情绪的场景,同时给予奖励,使之产生顿顽,逐步达到脱敏目的。此法适应于焦虑、恐惧等不良情绪治疗。
系统脱敏主要是根据沃尔普(Wolpe)提出的交互抑制原理,用松弛对抗紧张。操作技术有三大步:一是训练肌肉完全放松,如运用渐进性肌肉松弛法,对机体每组肌肉依次训练,即“集中注意一紧张一坚持一放松一松弛,,,对儿童可用音乐和游戏等方法使之放松;二是安排好剌激梯级表,一般分5~10级,从轻到重,逐步递增；三是让患者在完全松弛时依次想象或经历梯级表中的不良刺函件,每事件重复数次,其间休息片刻,每一治疗期呈现2~5项事件,持续时间15~30分钟,直至呈现最强荆激事件也无不良反应为止。

表14一2 行为治疗方法一览

方法                   基本内容
正强化              运用喜好的剌激作强化物,以增加良好行为的出现率;
惩罚                  施加惩罚物或取消正强化物,以减少不良行为的发生率;
负强化              除去厌恶剌激,以增加良好行为的出现率;
消退                  停止强化使行为出现频率降低,或停止惩罚使原减少的行为又增加;
间歇强化          有时强化,有时不强化,以增加良好行为或减少不良行为;
塑造                  建立新行为,从不会到会,以增加行为数量和行为的力量与强度;
链锁                  通过一连串剌激-反应链来建立较复杂的系列性目标行为;

渐隐                  逐渐变化剌激,使个体对这个适当的剌激作出反应;

厌恶法              将厌恶剌激与不良强化物多次重复配对,使减少不良行为;

模仿示范          通过示范、观察学习来增加获得良好行为,减少和消除不良行为;

指导                  通过言语和书面指导以及身体接触上的动作指导,使个体控制行为;

情景诱导          有意识地运用情景和场所来控制行为;

代币法              用代币当强化物来矫正行为,代币积累起来可交换实物等;

自我控制          患者自己对自己实施矫正程序,以抑制不良行为或增加良好行为;

系统脱敏          在放松条件下从弱到强呈现剌激或情景,以使个体逐步脱敏与适应;

生物反馈          通过电子仪器学会有意识地控制自身的心理生理活动。

系统脱敏还有冲击治疗和暴露治疗两种亚型。冲击治疗(implosive therapy)的剌激物是假想的情景,暴露治疗(flooding therapy)的剌激物是真实场景或实物。还有磁带放音脱敏、团体脱敏等多种形式。
(二)厌恶疗法
        厌恶疗法(aversion therapy)是行为疗法的一种,即用引起痛苦反应的非条件刺激与形成不良行为的条件刺激结合,使病人在发生反应的同时感到痛苦,从而对不良行为厌恶,使不良行为逐渐消退。常用的厌恶剌激有电击、药物、手腕套皮筋、厌恶想象等。适应症是治疗酒瘾、吸烟、贪食、吸毒、性变态者。如对酒瘾者,在饮酒同时注射阿朴吗啡,造成恶心呕吐;对性变态者,将金属环套在同性恋者生殖器上,有生理冲动时就会遭电击;对吸烟者也可利用电击装置,将电极置于手腕或手指,出现吸烟动作时引发电击,产生疼痛,从而戒烟。
        厌恶剌激应有足够的强度和持续时间,使病人难以忍受而消除不良行为。如果病人主动掌握这一要领,自觉接受厌恶荆激惩罚,疗效会更好。
(三)生物反馈疗法
        生物反馈疗法(biofeedback)由美国心理学家Miller提出,即借助仪器将体内原不能察觉的生理活动信息记录放大,并转换成视昕信号,通过仪表显示出来,以便人们认识与体验,从而学会有意识地控制自身心理生理活动,调整机体功能,防治疾病。此法适应症是紧张性头痛或偏头痛患者,也用于由于过度紧张导致的心理功能障碍和各种心身疾病。常用的生物反馈仪有肌电、皮肤温度、皮电、脑电反馈仪等。
        现以肌电反馈治疗紧张性头痛来说明具体要求。治疗前要作好准备,治疗室温度适宜,光线稍暗,安静,人少,向患者解释治疗目的和放松意义,对患者作“基线"测定,正确放置电极,再给患者心算等应激刺激,观察头部肌肉紧张反应与恢复时间。反馈仪放置病人前方,首次治疗时治疗者在一旁指导,使病人学会体验头部肌肉放松程度与反馈信息变化的关系,了解意念活动和影响生理信息变化,积极参与治疗过程。治疗中逐步调整仪器敏感阔值,训练患者,使头部达到理想的放松程度,从而使头痛缓解。生物反馈要定期治疗,每次30分钟,每周3次,一个疗程4~8周,可配合家庭自我训练,巩固放松体验效果。

三 认知治疗                                                                                                      

        认知治疗(cognitive therapy)是根据认知过程影响情感和行为的理论假设,通过认知、学习和行为技术来改变患者不良认知与行为的一类方法。它是本世纪70年代发展起来的,它强调认知过程在决定行为中的重要作用,认为行为和情绪均来自个人对情景的评价,而评价又受信念、形象、自我言语等方面的影响。它的理论假设有三个:一是行为和情绪由认知过程发展而来;二是治疗程序建立在学习理论基础上,能有效影响认知过程;三是治疗者应是诊断家和教育家,能发现不良行为的认识过程,并组织、安排学习活动来改变它们。
        认知治疗虽是在行为治疗的基础上发展起来的,但它结合运用了多种理论与方法,反映出各种疗法的整合趋势,它是适应性最广的一类疗法,具有广阔的发展前景,用于治疗多种心理行为问题。认知治疗的方法有很多,以下介绍最有代表性的三种。
(一)Ellis合理情绪疗法
        美国学者Ellis在50年代创立了合理情绪疗法(rational-emotive therapy, RET),认为非理性信念是心理行为障碍的症结,治疗的目标就是除去非理性、不合理的信念,并以正确的信念取代之。非合理信念有三个特点:一是要求绝对化,事事从主观愿望出发,常用“必须"、“应该"等字眼;二是过分概括化,以偏概全,认为自己一无是处,或一味责备他人;三是糟糕透顶,悲观、绝望、不能自拔。Ellis提出了RET的ABCDE理论模型(见表14一3)。

表14一3 合理情绪疗法的ABCDE模型与举例

模型                           举例
A-诱发事件          父母拒绝为女儿买自行车,尽管曾许诺过;
B-信念                   女儿认为“父母出尔反尔,言行不一,不喜欢自己”;
C-后果                  女儿感到愤怒、沮丧,对父母吵闹,发脾气;
D-辩论                  有针对性地系统提问,使患儿认识到错误信念是反应的原因;
E-效应                   改变信念,不良行为和情绪反应消除。

        RET的具体作法分四步:一是心理诊断,建立良好的医患关系,共同选择制订治疗的内容和目标;二是领悟,帮助患者认识不良情绪与行为的表现,其原因在于自己的非合理信念,找出这些非理性信念;三是修通,采用辩论的方法动摇患者非理性信念,并用合理的信念取代之,这是阻T最重要的阶段,可布置认知性家庭作业(辩论报告),训练放松以加强疗效;四是再教育,探索与本症元关的其他非理性信念,并与之辩论,使患者学到与非理性信念进行辩论的方法,养成用理性方式思维的习惯,建立良好的情绪与行为。
(二)Beck认知疗法
        美国学者坠Beck自60年代以来一直从事认知知疗的研究,他于1985年总结了一套认知疗法,其原理与RET相似,但强调改变深层的认知结构,采用交谈和行为矫正相结合的技术,强调解决当前问题。Beck认为,应激导致认知结构正常活动功能的损坏,应激过强时,个体原始的、自我中心的认知系统可能被激活,使之作出极端、绝对、单向的判断,思维失去了意志的控制,出现病理心理各种症状。因此,改变不良思维是治疗的关键。要从三个不同水平来纠正患者的错误认知:一是测查“自动性思维",这种思维(包括观念、信念和想象等)在某些情况下立即出现,处在思维的表层,易于接近和测查;二是识别“潜在的设想”,它是较深一层的思维,是“自动性思维"的根源;三是测定并干预个体思维的“策略",它是最深层的核心基础信念,常常坚定不移,成为治疗的焦点和难点。Beck归纳了认知歪曲的五种常见形式,即“任意推断、选择性概括、过度引申、夸大或缩小、全或元思维",并提出五种认知疗法的基本技术:一是识别自动性思维,自动性思维已成为患者思考方式的一部分,要首先识别在焦虑、愤怒、悲观等情绪之前出现的特殊思想;二是识别认知性错误,即识别上述五种歪曲的认知,它比识别自动性思维要困难;三是真实性检验,检验错误信念是否符合实际,并用新的认知对抗旧的认知,这是认知治疗的核心;四是去注意,减少对自己一言一行的关注;五是监测紧张或焦虑水平,使其认识焦虑波动的特点,增强抗焦虑的信心。
        该疗法的具体步骤是:通过会谈、观察日记、绘画等充分了解患者病情;从易到难有计划地安排治疗进程时间表,逐步分析患者歪曲的认知,医患共同讨论合理化的思维方式,每次治疗30~60分钟,并布置家庭作业,如记日记、绘画、或填写ABC(剌激、信念、结果)表格;根据患者具体情况教以不同的行为矫正技术,如松弛和观察学习等;一般治疗开始每周1~2次,以后每2周1次,共12~20次。
(三)Meichenbaum自我指导训练法
        自我指导训练法(self-instructional-training, SIT)由Meichenbaum在70年代倡导,该法认为个人的行为和情绪受自我指导性语言所控制,通过学习新的指令,采用想象技术来解决问题可达到治疗情绪和行为障碍的目的。该法主要是教会患者自我指导,面对产生焦虑和应激的情境采取适宜的对策,其重点是对付消极情绪而不是彻底消灭它。要抵制消极的自我判断,在应激情境出现时引入放松训练,有时还包括重新解释某种情绪,使患者认识到消极情绪并不很令人厌恶,对肯定的自我判断及时强化。
        该法适用于治疗儿童多动症、焦虑、恐惧和退缩等心理行为问题,具体步骤是:训|练患者确认不适当的想法:由治疗者示范适当的行为,并口头陈述有效的活动方式和策略;让患者口头陈述自导自练,再通过想象,在内心重复演练几次。可让患者进行“应激预习”,让他学习适宜的应答技能,并迁移到其他的应激情境中。

四 家庭治疗                                                                                                     

        家庭治疗(family therapy)是对家庭成员有规律的接触与交谈,促使家庭发生某些变化,使患者症状消除或减轻。家庭治疗的理论认为,家庭是一个系统,家庭成员之间的影响不是线性因果关系,而是环性反馈过程,治疗应从家庭整体结构中寻找病因,改变家庭成员间不良的相互作用规则,从而消除个体行为症状。
家庭治疗一般是由治疗者与患者以及父母一起进行谈话、示范和讨论。治疗的目标是,促进家庭成员间直接、积极和建设性的沟通,围绕特殊行为问题进行讨论,解决冲突,改变僵硬、失调的相互作用方式。家庭治疗要遵循一定的原则,如治疗者积极参与,依靠直接观察,用系统方式思考,着眼于当前,保持公正,不偏不倚,重视家庭成员能力,使其抱有希望,进行干预,促进改变等。 家庭治疗的方法分两步:一是对家庭进行诊断评价,了解家庭交互作用模式,社会文化背景,代际间的结构,家庭对患者症状的作用,家庭当前解决问题的方法等;二是进行定期访谈和布置家庭作业。访谈一般1~2小时,间隔4~6天,以后逐步延长至数月,访谈总次数6~12次。谈话具体步骤是:先由治疗者与患者交谈,父母在一旁听,反思自己存在的问题;其次治疗者与家长交谈,患者在一旁昕,让患者想想自己的不良行为;最后在治疗者的主持下开始家人间的彼此对话,不追究过去的责任和谁是谁非,而是朝前看,用一个新话题,谈论如何在家庭建立正常的对话气氛,应采取什么态度使自己家庭变成一个充满温暖、欢乐的家庭0年幼儿童由于交谈少,可结合家庭游戏进行。在访谈的间歇时期可布置家庭作业,要求亲子之间每天交流,以巩固疗效。家庭治疗中加强对父母的训练,将有利于提高对患者的治疗效果。还可将几个家庭安排在一起训练。
        家庭治疗尤其适应于因家庭因素导致的心理行为问题的青少年患者,如学习困难、学校恐怖症、社会性退缩等。这里介绍作者在心理咨询门诊中对一例学习困难的初中生进行的家庭治疗实例。

1.治疗对象基本情况
        A某,16岁,男,独子,初三学生:因学习困难,初二留级复读一年;因近临“中考",学习焦虑感上升,注意力不集中,解题速度慢,学习成绩差,一学期五门功课不及格;在门诊做智力测验(WISC)智商为86,体格检查和神经、精神检查未发现明显异常;系早产儿,父母均为工人,长期练习气功,曾让A学气功未被接受;为了提高孩子学习成绩,迎接中考,父母携子四处求医,但均无明显的“阳性,,症状发现:A自觉有“精神障碍,',不能继续学习,在父母的陪同下,来心理门诊求治。
2.治疗过程与分析
(1)对家庭问题的评估:家庭治疗的第一步是要对家庭进行诊断评估,了解患者家庭的交互作用模式、家庭诸因素与患儿学习困难的联系、患者的求治动机,以便明确治疗的目标。以下是治疗过程中的一段对话:
咨询师(以下简称师):“能否告知我,是谁介绍你们来这儿求询的?"
(关注患者的转诊背景,以便迅速同家人“接合";A未回答, 其父母在对面的长沙发上相背而坐,父亲欲言但被母亲抢过话题)
母:“我们带着孩子去过好多医院求治,吃了不少药,但未能提高孩子的学习成绩,医生推荐到心理咨询门诊寻求帮助,你们可有提高学习成绩的办法?"
师:“那要取决你们全家人是否能积极参与治疗......"(提高家人积极参与治疗的动机;在介绍家庭治疗的性质后,转向A询问)“你最近感觉怎样?"
A:“我不想学习了......"(看到母亲正瞪眼怒视着自己,马上转变话题)“我有精神障碍,要休学。"
父:“精神障碍是他妈妈的评语,他根本没有障碍,只是动作太慢,平时在家我只好帮他的忙......
母:“就因为你事事替他做,袒护他,害得他一考试就紧张!"
至此,家庭交互作用的模式与问题系统已反映出来:父母之间与亲子之间的情感交往不良,母亲说了算,对孩子严厉,父亲袒护孩子,且父母对孩子的教育态度不一致,使孩子无所适从,缺乏自信心和学习动机;而父母又因孩子的学习困难相互责备......如此恶性循环。孩子为什么说自己有精神障碍?父母的真实想法是什么?显然需要进一步了解。随即咨询师布置了家庭作业,希望A和父母回家讨论“精神障碍,',重在当前表现,不追究孩子过去的学习问题,下次来访再谈各自的看法。
(2)扰动家庭中的问题系统:扰动是指通过提问、解释等技术手段干扰、搅动患者家庭中的原有规则,激发家人思考,形成家庭的新观念、新目标和新行为。第二次治疗开始,咨询师先单独与A交谈,了解到A所称的“精神障碍,,是指已有长期的频繁手淫习惯(每周2次),已被父母知道,自觉“元气丧尽",“愧对父母"。咨询师向A解释手淫行为的发育性质,使其排除罪恶感,再请父母参与讨论。以下是治疗的片断:
师:“你们说孩子有精神障碍吗?"
母:“当然有,他注意力不集中,学习不专心,总是胡思乱想
师:(打断母亲的话,控制强者,辅助弱者,问父亲)“假设孩子有青春期的生理冲动,发生自慰行为,你怎么看?
父:“孩子长大了,恐怕这些行为不是异常吧?
母:“孩子这些行为大频繁了不影响身体?你还在迁就他!
师:(又一次打断母亲对父亲的埋怨,转问A)“你还记得第一次自慰行为发生的情景吗?"
A:“嗯,是小学二年级时在书摊上看到女孩的裸体图片
(父母愕然地面面相观,虽知道孩子有手淫,但难以相信这么早就发生了,孩子手淫已有8年!是社会上的不良因素害了他!)
师:(及时小结,改变话题)“孩子上小学时学习并不差,可见学习困难还有其他的原因......你们希望孩子将来做什么?
父:“希望他通过中考,升入普通高中。"
母:“希望他能上大学,不要像我们,没有权、又没有钱。
师:(对A问)“你的想法呢?"
A:“我觉得自已不是读书的料,他们的要求太高...... ”
父母:......(无语,但若有所思)
咨询师进一步地解释,孩子目前的学习困难并不是手淫导致的结果,而是与父母过高的期望水平相关;孩子未能参与对自已前途的设计,学习无动机,开始用厌学的方式来对抗父母的要求,以“精神障碍,,患者的角色来缓解家庭的压力。父母在教育问题上不一致的态度和方式使孩子有机可乘,厌学情绪和学习困难表现加重。
(3)家人之间的对话和对未来的讨论:随后的二次治疗在咨询师主持下进行了家人之间的相互对话,让亲子之间互换角色想问题,使父母逐渐明白他们为孩子拟定的目标并不切合实际,认识到教育态度不一致对孩子会产生消极影响;孩子也逐渐明白自慰行为并不是精神障碍,与学习困难无直接联系,扮演患者的角色以逃避学习既不能解决问题,还会伤害父母的良苦用心。咨询师又布置了新的家庭作业,要全家人共同拟定或讨论孩子的成长方案,把未来的路开拓得宽一些(咨询师只提建议,不代替家人作最终决定)。
经过四周共4次治疗,获得了短期效果:孩子与父母共同拟定了学习成长方案,把中考和上普通高中作为第一目标,进职业高中为第二目标,参军或就业为第三目标......父母能够相互合作,对孩子的教育态度和方式一致,不袒护,不斥责,为孩子创设良好的家庭心理环境;孩子也树立了学习的自信心,能够集中注意力,自慰行为逐渐减少,并通过咨询师的进一步指导训练,掌握了一些学习方法与考试技巧,充满信心地迎接中考。

        本治疗运用了家庭治疗的多项原则与技术,如注意转诊背景,同家人迅速接合,顺利探查到患者的学习困难与家庭不良的作用规则相关;在治疗过程中,不纠缠对孩子学习困难的诊断,而是以寻求帮助措施为主,可提高患者与家人的参与意识和信心;交谈中保持公正、着眼当前与未来、让家人自己作决定,促进了治疗过程的顺利发展;运用扰动、循环提问和假设前馈式提间,使家人积极思考,反思整个家庭与自身的问题,从而建立新的教子观,重新拟定孩子的学习目标。对孩子的手淫问题采取了淡化与转移策略,即通过提问向家人暗示手淫与学习困难无关,孩子的问题可能与不良的社会因素相关,这样一方面吃减轻,、母对孩子的压力,另一方面可以阻断孩子“继发性获益――患了精神障碍可以免除学习的压力和父母的指责。
        有关学习困难的社会因素显然已超出了家庭治疗的范围,仅用家庭治疗的方法,改变家庭不良的相互作用方式和父母的期望水平,降低孩子的学习目标,由此获得的疗效是有限的,因为孩子的前途和就业压力依然存在,家庭为之付出了许多代价!要从根本上缓解全国数千万在校生的学习困难,必须推行更大规模的“学校治疗"和“社会治疗"。

五 心理分析治疗                                                                                                

        心理分析治疗(psychoanalytic therapy)由弗洛伊德(Freud)创立。治疗者必须熟悉心理动力学理论,包括潜意识、本我、自我和超我的人格结构、性发展阶段学说,以及心理防御机制等。治疗的主要目标是分析病人所暴露的、压抑在潜意识中的心理资料,使病人意识到焦虑情绪的根源。
心理分析的会谈须安排在安静、温暖的房间,让病人斜躺在舒适的沙发椅上,面朝天花板,便于集中注意力于回忆上。治疗者坐在病人身后。会谈时间每次45~50分钟,每周会谈5次,一般全治疗过程需要半年至两年之久。
        心理分析的主要技术有下述几种:
        1.自由联想:每次会谈让病人选择自己想谈的题目,如生活、爱好等,阳中酬的叫口而出。开始牛牛孟:他常常会担忧给治疗者留下的印象。随着治疗者的鼓励与指点,病人逐渐沉溺于往事回忆之中,内心深处元意识的闸门不自觉地打开,谈出的事情往往带有情绪色彩。有时病人突然出现“抗拒” ,不语、转题、冲动行为,扬言不再来,这是病人心理症结所在,要帮助他克服这-元意识的抗拒,用同情的语调引导病人将伴有严重焦虑和冲突的事情进人病人意识中,将压抑的情感发泄出来。用成人的心理去重新体验旧情较容易克服幼稚的情绪反应,使症状得以消除,此技术又称情应矫正
        2.梦的分析:弗氏认为,梦是潜意识冲突欲望的象征,做梦是为了避免被他人察觉,所以用象征性的方式以避免焦虑的产生。对梦加以分析,可发现这些象征的真谛,从而找到解决冲突的办法。在会谈中要求病人谈谈梦,并把梦的不同内容自由地加以联想,以便治疗者理解梦的表面故事等外显内容,也能洞察隐梦和故事的象征意义这些潜在内容。如某女叙述梦的情节:“一蒙面男人闯入卧室偷走她的首饰盒,被她发觉,大喊一声:‘谁?’那男人冲出阳台逃走,结果跌死在楼下。"治疗者通过病人多次自由联想,了解到她的家庭生活和与丈夫的关系不和,弄清楚了这→显梦的象征意义:丈夫不忠实,“蒙面,,象征他隐瞒外遇事实,“偷走首饰盒,,象征欺骗了她的感情,“跌死,,表示他没有好下场。“大喊→声,'的目的表达出想挽救他,不愿离开他的心态。通过这种对隐梦的分析,可使病人清楚焦虑情绪的根源,找到正确处理夫妻关系的办法。
        3.移情:会谈中病人往往把治疗者当成发泄的对象,把与他人的病态关系转移到治疗者身上,此现象称为移情(transference)。此时,病人表露出特殊的感情,把治疗者当作上帝或热爱的对象,称为正移情;或把治疗者看成魔鬼或憎恨的对象,称为负移情。移情是治疗过程中必然会出现的好现象。治疗者要善于利用这一移情关系,把握病人的人际关系状态,循循善诱,让病人认识建立良好人际关系的必要性,最后消除移情问题。
        4.解释:心理分析治疗的中心工作就是向病人解释他话语中潜意识的含义,帮助病人克服抗拒,使之被压抑的心理资料源源不断地通过自由联想和梦的分析暴露出来。解释要逐步深入,用病人的话作依据,使用对方能理解的语言。
        经典的心理分析疗法常常用“幼年性创伤',来解释和分析病人的现症表现,这一做法不被后来许多心理分析家所接受,尤其不适合我国文化背景中的求治者。心理分析疗法的主要适应症是心因性神经症,不适合儿童和重性精神病人,而且耗时长,效率低,费用开支大,目前使用这一技术的治疗师较少,而在影视或文学作品中出现得较多。
        我国学者钟友彬70年代提出的认知领悟疗法是中国式的心理分析疗法,它保留了心理动力学理论中有关潜意识和心理防御机制部分,承认幼年创伤体验对个性形成的影响,并可成为成年心理疾病的根源,但不同意把心理疾病都归结为幼年的性心理症结。治疗时要用符合病人生活经验的解释使其理解,认识并相信症状与病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成年人逻辑的特点相关,使病人真正领悟,使症状消失。

六  以人为中心治疗                                                                                                

        以人为中心治疗(peeson centered therapy)前身为询者中心疗法(client-centered),又称非指导性心理疗法,由罗杰斯(Rogers)于1942年创立,它源于人本主义心理学理论,与心理分析疗法不同,不要来访者回忆压抑在潜意识中的心理症结,而是帮助他认识此时此地的现状。来访者缺乏自知,不能正确认识当前环境,拒绝感受当时的情感体验而产生病态焦虑,因此,治疗的目标是让来访者进行自我探索,了解与自我相一致的恰当的情感,靠自己本身的力量来治疗自己存在的问题。
        该法的主要技术是,治疗者在会谈时不以权威专家身份去分析解释,而是以朋友身份鼓励来访者发泄内心情感,不作任何评价,只对情感作出反应。在会谈过程中少提间,不解释,元条件地关心对方,使之感到温暖与真诚,从而没有顾忌地畅所欲言,逐渐从消极被动的防御性情感中解脱出来,不再依靠被人的评价来判断自己的价值。该法认为来访者都有自我实现的健康态度,一旦认识自己问题的实质,就能发挥出自我调节和适应环境的潜在能力,改善人际关系,达到治疗目的。
        该法的治疗时间和次数不固定,与来访者自行决定,可以集体进行,10人左右,每周1~2次,治疗者只是其中一员。此法适应症主要是神经症。对我国心理咨询门诊的多数求助者来说,他们习惯于被“指导",求“处方",因此,单纯应用此法效果缓慢,需要配合应用一些其他心理治疗技术。

七    心理治疗方法趋向整合                                                                                      

        目前心理治疗的方法数百种,其理论与技术方法正趋向整合。不同方法疗效相近,各有千秋,没有哪一种理论和方法适用于所有来访者。从心理咨询门诊经验出发,一般是先采用以人为中心的治疗技术来收集资料,建立良好的同盟关系,同时,运用心理分析疗法发现问题的根源和非理性信念或不良认知,再运用认知治疗技术来改变来访者的不良认知,并通过行为疗法克服某些行为症状,最后采用家庭治疗和社区康复技术为来访者提供良好的心理支持,以巩固疗效。
        无论应用何种治疗技术,都要通过建立良好的医患关系,矫正患者错误的情感体验,实现认知和行为的转变。心理治疗过程是一个动态的、双向的帮助与增长过程,治疗者与来访者之间所建立的人际关系不是静止不变的,若能在咨询与治疗过程中适时将咨访关系作某些转换,促进角色之间的相互体验与互动,会收到显著的效果。笔者在下述案例咨询过程中作了这种咨访关系转换与互动的尝试。
        T,女性,40岁,已婚,工人,中学毕业文化程度,夫妻关系一般,有一位13岁的女儿;自诉“人际交往困惑,',来咨询门诊求助。T在四年前因练气功出偏遭人嘲笑,被送进精神病院,诊断为“精神分裂症",经二月治疗,康复出院。近年结识一位20岁未婚男青年,因频繁接触,遭到对方父母反对;男青年主动中断了与T的来往,使T产生了“负疚感",觉得“关系中断大突然",“事情未说清楚,',依然留恋对方。T坦诚叙述,以往在与多名陌生男性交往中,相识虽快,但均因发现对方怀“占有之心,,而中止往来。目前对人际交往特别困惑,以至同事关系紧张,害怕别人提及精神病住院史,觉得自己有知识有教养,不同于“世俗凡人"。
        第1次咨询:通过会谈,发现T意识与言话表达清楚,健谈,生活经验丰富,对精神病院的电疗和药疗体验深刻,颇有微词。未见T有典型的精神病症状。T虽以“交往困惑,,为由来咨询门诊求助,但深层的动机显然不止这点。为了进一步明确求助动机,确立合适的咨询目标和有效的帮助策略,咨询者在咨询过程中注意收集来访者的有关信息,除给予一般性的心理支持外,布置了“家庭作业",即用日记的方式记载日常生活的心境和感受,嘱其下次会谈时带来。
        第2~4次咨询(每次间隔2周~2月不等):经过几次会谈,T表示心境稍好,带来一大本日记,上面记载了与几位陌生男性交往的细节:如某日在某寺院门口遇一“算命先生",交谈投机,引起行人围观,对人们的关注感到满足,觉得弥补了与先前那位未婚男青年分手的缺憾:另一日在某校门口遇到一位男大学生,一见如故,遂同去看电影,逛公园......上述描述反映出T的行为的冲动特点,于是,咨询者对T作了卡特尔16PF测验,T表现出一定的人格特征:轻松兴奋,冒险敢为,喜欢向异性献殷情,好幻想,不能克制自己,冒然行事,主动寻求机会表现自己。根据交谈观察、日记和测验得到的印象,T的主要问题已显露出来:由于人格的偏异与不成熟、精神病院不愉快的治疗经历和交往挫败体验这些因素导致她人际交往困惑,自我认识不良。咨询者并未忙于对T贴“临床诊断标签",而是寻求积极的帮助策略,在征得T的同意后,决定采用一种特殊“社交训练"的办法,布置T写一份发言提纲,准备在心理专业大学生咨询见习讨论课堂上作“演讲,',让咨访关系作某些转换,以增进T与正常大学生的广泛接触,使她获得成功交往的体验。
        第5~8次咨询:写发言提纲和准备演讲的作业和任务使T的心境发生了显著改变,有了明确的追求目标。从近几次咨询中T带来的日记看,咨访关系在发展,T的自我认识也开始转变,T写道:“与咨询老师谈了心里话,积怨消除了,他给了我生活的勇气,使我知道人该怎样面对现实,看得出他对我是真诚的......他帮助我展示自己的才华,要我写出自己的作品,好让人们认识自己的价值,这正是我想做的,我很感激他......这次谈话的内容更深了,他给我的印象比较好,有责任感,对人真诚,与他交谈很畅快,我愿对他多说心里话......"此时,T的日记中表达出对咨询者的移情现象,把过去在人际交往挫败后未能表达的正性情感、态度和主观体验直接移植到咨询者身上,透过它们可以看到T在人际交往方面的特点和问题,咨询师有意识地将移情引导到T的自我讨论上,经过两次会谈,T的日记内容也有了相应变化:“由于他的鼓励,写作的激情在我心中涌动,感叹人生,回忆往事,自己的经历多么坎坷啊!他想让我作一次课堂演讲,这样信任自己,为什么不认真准备呢?我决不会辜负他的希望......自已快满40岁了,真的全面成熟了吗?实际上老师已指出了我的不足。要靠自己努力改变自已,让人们重新看待自已!"
        第9次咨询:这次的咨询过程是在心理专业大学生讨论课堂上进行的,它类似一次团体咨询,不同的是咨访关系作了转换,T扮演“咨询者"的角色,而原咨询者同15位大学生一起成了听众或“来访者"。T按照多次修改的讲稿作了一次生动的“演讲",这次她毫无顾忌地描述了在精神病院住院期间对各种治疗的感受,诉说了院内外遭受他人非议的内心体验,也谈到近年通过门诊心理咨询后好的变化。学生们问:“你认为门诊咨询和住院治疗的最大区别是什么?"T回答:“住院期间的病态环境和电疗使我恐惧,而心理咨询老师给我的是真诚与爱心。"
        第10~15次咨询:考虑到T的情绪易波动特点,为巩固咨询效果,特在一年半时期内连续安排了3次这样的“演讲",大学生们富有爱心和专业色彩的提问促使了T的理性思考与领悟,数次“演讲,,也增进了T的自我成就感。经最后两次追踪咨询观察,T的人际交往有了很大改善,家庭生活和谐,亲子关系融洽,同事关系友好,与部分男女大学生有了经常联系和正常交往。经咨访双方共同约定,中止咨询过程,T也认识到:“咨询的大门永远敞开,但生活的路还得靠自己走。"

        本例的咨询过程是逐步发展深入的,咨询者并不圄于贴诊断标签和对症处理的传统生物医学模式所倚重的直线因果思维方式,也不是照搬西方哪种成熟的咨询方法或技巧去解决来访者的表面困扰,而是采用理解心理学的观点,注重咨询过程中咨访关系的转换和互动,用家庭作业和“演讲,,为来访者提供最有效的帮助,去促进来访者的自我实现,以达到咨询的终极目标。咨询过程决不仅仅是咨询者帮助来访者的单向过程,而是多向性、回复性的互动过程。在这个过程中,咨访双方都会共同受益、解惑和成长。咨询者能从中积累经验,不断自我修正和提高。咨询者不是完人,也有自身治疗的需要,更何况我国基层心理咨询门诊中还是“业余咨询师"和“无师自通者”居多。本例表明,在咨询过程中适时转换咨访关系,有利于咨询双方的自省,有利于共情的产生,有利于提高咨询效果。
        对咨询过程中出现的移情现象,需要正确引导和利用。在异性之间的咨访关系中,移情是常有的现象。从移情现象中可探求来访者问题的症结、深层的心理需要和求助动机。对移情不作正确引导,会阻碍咨访关系的健康发展,给以后的咨询过程带来不利影响,会使来访者过分依赖咨询者而不能自助。本俩对移情作了适时引导和利用,使咨询过程顺利进行并达到满意的终结。
        让来访者走近课堂演讲,作为转换咨访关系、促进来访者自我实现的方式是在特定条件下安排的,并冒有一定风险。这种演讲不适合于精神病人,真正的精神病人需要转介到医疗机构求治。课堂讨论程序要精心设计,许多相关因素尚须很好控制,如演讲者要有良好的表达能力,讲稿要反复推敲和修改,昕众要有一定的专业知识和鉴别能力,尽量减少讨论过程中的不良剌激,调控好课堂气氛,给演讲者及时的心理支持等。如果能控制好这些条件,这种课堂讨论将会有希望成为对社交困惑者心理咨询的有效方式。
        需得指出的是,本例来访者从当事人的角度,诉述了对医院一些只治病、不治人的医德医风的看法,这是对生物医学模式的一种挑战,需要引起临床治疗者的关注。

八   躯体治疗                                                                                                   

        心理变态患者常常伴随躯体症状,应该在心理治疗的同时,采用某些躯体治疗方法以促进疗效。特别是对重性精神障碍患者,必须实施以躯体治疗为主的方法。在此简要介绍几种常用方法。
(一)药物治疗
        药物治疗对精神分裂症、躁狂抑郁症、器质性精神病患者具有重要意义。药物与变态心理密切相关,一方面药物可以治疗异常心理症状,另一方面药物使用不当,也会引起心理上的变异。如导致记忆力减退的药物有安定、催眠药、镇静剂、抗癫痛药等;导致意识障碍的药有阿托品、安定、抗组织胶药等;引起情绪改变的药有抗高血压药,会引起抑郁,异烟脐会导致欣快;引起精神运动性失调的药有安定、抗精神病药和催眠药等;引起幻觉妄想的药有苯丙胶、激素和异烟脐等。
        药物有一定的生理效应和心理效应。影响药物生理和心理效应的因素有很多:一是文化因素,如患者的求医行为、选药的习惯与偏见、民间传说、广告宣传、经济状况、社会地位、对中药或西药的信念等;二是疾病性质,止痛、催眠、镇咳、助消化药较易产生心理效应,抗生素和解毒剂容易产生生理效应;三是个体特征,嬉病人格者和儿童较易出现心理效应,老年人的生理效应剂量仅为成年人的1/3;四是药物的制备、剂型和包装,多数人喜欢白色和具有甜味的瓶装药品;五是用药心理,青年人喜欢用作用强、见效快的药,公费医疗者喜欢进口药和名贵药;六是药物副作用,副作用大的药病人不易接受,会不遵医嘱,中断治疗。
        为了促进药物的心理效应,临床上常用安慰剂。安慰剂是指无疗效和毒副作用的中性物质制成的外形似药的制剂,多由葡萄糖和淀粉组成。安慰剂对于那些渴求治疗、对治疗者充分信任或崇拜的病人,能产生积极的心理药效,又称安慰剂效应。有安慰剂反应者的人格特征是:好与人交往,有依赖性,易受暗示,自信心不足,喜欢注意自身的各种生理变化和不适感,有疑病倾向和神经质特点。大约40%的心理变态者会出现安慰剂效应。因此,要注意治疗者的言行和环境气氛对病人用药的影响,一方面使好的安慰剂效应出现,另一方面要鉴别巫医假药的骗术。
        治疗变态心理的常用药物参见表14一4。用药一定要遵医嘱,一般常见的错误是用药剂量不足或过早换药。抗精神病药使用时药物须足量,维持6~8周,无效才考虑更换,不主张联合用药。一般日服一次,睡前服用,急性期以肌肉注射为好。多数精神分裂症患者病情缓解以后须用药物维持治疗1~2年,以预防复发。
表14一4治疗变态心理的常用药物

药名 主要治疗作用 副反应和注意点
1.抗精神病药
氯丙嗪chlorpromazine          控制兴奋躁动,消除幻觉 心血管和肝功能损害
奋乃静perphenazine             控制幻觉妄想 震颤麻痹锥体外系症状
三氟拉嗪trifluoperazine         治疗行为退缩和情感淡漠 锥体外系症状
泰尔登taractan                       控制焦虑和抑郁 不常用
氟哌啶醇haloperidol              控制急性兴奋和幻觉妄想 锥体外系症状
氯氮平clozapine                     控制兴奋躁动和幻觉妄想 流涎,白细胞减少
舒必利sulpiride                        治疗淡漠退缩焦虑抑郁 副反应少,显效快
2.抗抑郁药
丙咪嚓imipranine                   用于伴有迟滞症状者植物神经症状,昏迷
阿米替林amitriptyline            抗抑郁和焦虑、镇静同上
多虑平doxepine                     治疗慢性疼痛同上
苯乙肼phenelzine                  提高情绪,改善睡眠激动,震颤,肝央
马普替林maprotyline            镇静、抗焦虑副作用少,显效快
3.抗躁狂药
碳酸锂lithium carbonate    预防躁狂抑郁发作恶心呕吐,震颤,中毒
卡马西平carbamazepine   治疗急性躁狂和预防复发恶心呕吐,视力模糊
4.抗焦虑药
安定diagepam                     用于持续性焦虑和躯体症状嗜睡依赖,青光眼禁用
利眠宁librium                         镇静催眠,抗焦虑恶心呕吐,依赖

(二)电抽搐治疗
        电抽搐治疗又称电休克疗法,即以定量电流通过患者头部,导致全身抽搞,达到治疗目的。现改用注射麻醉剂或肌肉松弛剂,通电后不发生抽搞,又称非抽搞电休克疗法,更安全,易被患者接受。此法适应症是重度抑郁状态、强烈自伤和自杀者。有脑器质性疾病、心血管病、呼吸道感染和娃振者禁忌。
        电抽搐的操作方法是:让病人平卧治疗台,四肢自然伸直,松解裤带和纽扣,护理者用于固定患者头部,将纱布橡皮牙垫置于病人上下磨牙之间,紧托下领,防止脱位,并保护病人肩、肘、膝、臂和腿,以防脱臼和肌肉损伤。将单侧电极置于非优势半球一侧,即眼角至耳窝联线上4m处,另一点则置于耳上10m处。使用交流电休克机,电量为80~110v,0.2~0.4秒。每周3次,一个疗程6~12次。次数太多易发生疗后遗忘症状。电休克后至少休息30分钟,专人护理,待病人意识清醒后方能离开。
        电休克的治病机理不明,并发症有胸锥骨折、记忆力丧失、心室颤动死亡等。此法常被看作是一种“酷刑"象征,遭到一些患者或家属的反对,尤其是对非适应症患者,会产生持久或终身的负性心理影响。