| 指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。 |
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个人信息 |
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姓名： 出生年月：19 年 月
日
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民族： 小学所在地： 省
县 |
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高中毕业时间： ： 20 年 月
日
高中所在地 ： |
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学号 ： 所在系： 系 专业 |
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班号： 现住址： 楼 号 |
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家庭情况↓ |
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现家庭住址： |
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父亲年龄: 岁 职业: 文化程度:
健康状况: |
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母亲年龄: 岁 职业: 文化程度:
健康状况: |
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您的既往病史 ↓ |
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无 |
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难产、早产、肺炎、肝炎、结核 |
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脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 |
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其他 （请在左边方框内具体填写） |
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你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有
无 |
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如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟) |
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兴趣、爱好、特长： |
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是否做过心理测验： 是
否 |
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何时做过何种心理测验：（在符合你想法的问题前的方框中用鼠标点击，然后按要求填写测试时间和测试名称，多项选择，数量不限）
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入学动机：（在符合你想法的问题前的方框中用鼠标点击即可，多项选择，数量不限） |
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录取的专业和自己的愿望 |
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你的第一志愿是，大学名： 专业名：
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1. 食欲不振 |
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是 否 |
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2.恶心、胃口难受、肚子疼 |
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是 否 |
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3.容易拉肚子或便秘 |
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是 否 |
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4.关注心悸和脉搏 |
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是 否 |
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5.身体健康状况良好 |
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是 否 |
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6.牢骚和不满多 |
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是 否 |
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7.父母期望过高 |
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是 否 |
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8.自己的过去和家庭是不幸的 |
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是 否 |
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9.过于担心将来的事情 |
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是 否 |
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10.不想见人 |
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是 否 |
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11.觉得自己不是自己 |
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是 否 |
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12.缺乏热情和积极性 |
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是 否 |
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13.悲观 |
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是 否 |
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14.思想不集中 |
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是 否 |
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15.情绪起伏过大 |
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是 否 |
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16.常常失眠 |
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是 否 |
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17.头疼 |
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是 否 |
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18.脖子、肩膀酸痛 |
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是 否 |
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19.胸疼憋闷 |
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是 否 |
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20.总是朝气蓬勃的 |
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是 否 |
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21.气量小 |
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是 否 |
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22.爱操心 |
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是 否 |
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23.焦躁不安 |
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是 否 |
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24.容易动怒 |
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是 否 |
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25.活着没意思 |
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是 否 |
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26.对任何事都没有兴趣 |
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是 否 |
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27.记忆力减退 |
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是 否 |
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28.缺乏耐力 |
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是 否 |
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29.缺乏决断能力 |
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是 否 |
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30.过于依赖别人 |
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是 否 |
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31.为脸红而苦恼 |
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是 否 |
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32.口吃，声音发颤 |
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是 否 |
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33.身体忽冷忽热 |
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是 否 |
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34.注意排尿和性器官 |
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是 否 |
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35.心情开朗 |
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是 否 |
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36.莫名其妙地不安 |
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是 否 |
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37.一个人独处时感到不安 |
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是 否 |
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38.缺乏自信心 |
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是 否 |
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39.办事畏首畏尾 |
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是 否 |
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40.容易被人误解 |
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是 否 |
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41.不相信别人 |
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是 否 |
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42.过于猜疑 |
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是 否 |
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43.厌恶交往 |
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是 否
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44.感到自卑 |
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是 否 |
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45.杞人忧天 |
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是 否 |
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46.身体倦乏 |
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是 否 |
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47.一着急就出冷汗 |
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是 否 |
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48.站起来就头晕 |
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是 否 |
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49.有过失去意识，抽筋 |
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是 否 |
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50.人缘好受欢迎 |
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是 否 |
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51．过于拘泥 |
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是 否 |
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52．为犹豫不决而苦恼 |
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是 否 |
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53．对脏很在乎 |
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是 否 |
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54．摆脱不了毫无意义的想法 |
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是 否 |
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55．觉得自己有怪气味 |
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是 否 |
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56．别人在自己背后说坏话 |
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是 否 |
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57．总注意周围的人 |
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是 否 |
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58．在乎别人视线 |
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是 否 |
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59．觉得别人轻视自己 |
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是 否 |
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60．情绪容易被破坏 |
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是 否 |
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61．至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗？ |
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有 没有 |
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62．曾经觉得心理卫生方面有问题吗？ |
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有 没有 |
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63．至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗？ |
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有 没有 |
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64．如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在下面的文本框内 |
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有 没有 |
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