No    姓名    性别    诊断    
月龄    检查项目    得分    
４    能斜*坐起    2    
    头能竖直    2    
７    无依*坐起并持续１分钟    3    
10    能向两侧翻身    1    
    能抓住扶手站立30秒    1    
    俯卧位膝行或爬行，1分钟1.8米以上    1    
12     四肢交互爬行（15秒钟1.8米以上）    1    
    借助辅助具站起，并保持站立姿势    1    
15    能走６步后站住    3    
18     快走（15米）    1    
    上下楼梯（不管采用任何方法都行）    1    
    能在带扶手的椅子上坐下    1    
21     借助他人维持好平衡的情况下下楼梯    1.5    
    双手或单手抓住扶手上楼梯    1.5    
24     跑步（15米，不跌倒）    1.5    
    双手或单手抓住扶手下楼梯    1.5    
30    双足同时跳跃    6    
36     无任何帮助两足交替上下楼梯（6个台阶）    3    
    从15厘米高的台阶上跳下，双足并立保持平衡    3    
42     单脚站立（2秒钟）    6    
48     跑步跳远（30厘米）    3    
    立定跳远（15厘米）    3    
54    单脚跳（向前4次）    6    
60     交*性单脚跳跃（3米）    2    
    单脚站立（8秒钟）    2    
    2.5厘米宽的线上步行（3米）    2    
72    30厘米高的台阶上跳下    6    
    闭眼单脚交替站立    6    
合计（72月为满分）