指导语：这个问卷专门设计帮助医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。

1.    疼痛的程度（腰背痛或腿痛）
□    无任何疼痛
□    有很轻微的痛
□    较明显的痛（中度）
□    明显的痛（相当严重）
□    严重的痛（非常严重）
□    痛得什么事也不能做
2.    日常活动自理能力（洗漱、穿脱衣服，等等活动）
□    日常活动完全能自理，一点也不伴腰背或腿痛。
□    日常活动完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重。
□    日常活动虽然能自理，由于活动时腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，动作缓慢。
□    多数日常活动能自理，有的需要他人帮助。
□    绝大多数的日常活动需要他人帮助。
□    穿脱衣物、洗漱困难，只能躺在床上。
3.    提物
□    提重物时并不导致疼痛加重（腰背或腿）。
□    能提重物，但导致腰背或腿疼痛加重。
□    由于腰背或腿痛，以至不能将地面上的重物拿起来，但是能拿起放在合适位置上的重物，比如桌面上的重物。
□    由于腰背或腿痛，以致不能将地面上较轻的物体拿起来，但是能拿起放在合适位置上较轻的物品，比如放在桌面上的。
□    只能拿一点轻东西。
□    任何东西都提不起来或拿不动。
4.    行走
□    腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远。
□    由于腰背或腿痛，最多只能走1000米。
□    由于腰背或腿痛，最多只能走500米。
□    由于腰背或腿痛，最多只能走100米。
□    只能借助拐杖或手杖行走.
□    不得不躺在床上，排便也只能用便盆。
5.    坐
□    随便多高椅子，想坐多久，就坐多久。
□    只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久。
□    由于疼痛加重，最多只能坐1个小时。
□    由于疼痛加重，最多只能坐半小时。
□    由于疼痛加重，最多只能坐10分钟。
□    由于疼痛加重，一点也不敢坐。
6.    站立
□    想站多久，就站多久，疼痛不会加重。
□    想站多久，就站多久，但疼痛有些加重。
□    由于疼痛加重，最多只能站1小时。
□    由于疼痛加重，最多只能站半小时。
□    由于疼痛加重，最多只能站10分钟。
□    由于疼痛加重，一点也不敢站。
7.    睡眠
□    半夜不会被痛醒。
□    用止痛药后，仍睡得很好。
□    由于疼痛，最多只能睡6个小时。
□    由于疼痛，最多只能睡4个小时。
□    由于疼痛，最多只能睡2个小时。
□    由于疼痛，根本无法入睡。
8.    社会活动
□    社会活动完全正常，决不会因为这些活动导致疼痛加重。
□    社会活动完全正常，但是这些活动会加重疼痛。
□    疼痛限制剧烈活动，如运动，但对参加其他社会活动没有明显影响。
□    由于疼痛限制了正常的社会活动，以致不能参加某些经常性的活动。
□    由于疼痛限制参加社会活动，只能在家从事一些社会活动。
□    由于疼痛，根本无法从事任何社会活动。
9.    旅行（郊游）
□    能到任何地方去旅行，腰背或腿一点也不痛。
□    可以到任何地方去旅行，但会导致疼痛加重。
□    由于受疼痛限制，外出郊游超不过2个小时。
□    由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过1小时。
□    由于受疼痛限制，外出郊游最多不超过30分钟。
□    由于疼痛，除了到医院，根本就不能外出郊游。