父母问卷项目
      学校：     班级：     学生姓名：
      家长同志：
      您好！为了进行一项科学研究，我们抽取了一部分学生作为研究对象，您的孩子成为其中之一。这项研究旨在了解整体状况，并非针对个人，其中所涉及的私人隐私内容会为你的孩子绝对保密，仅供研究参考。希望您如实填写。谢谢您的合作！

      问卷一：儿童行为问卷
      要求：请根据您的孩子最近一年的情况，按0、1、2三级评分标准填到括号内。
      0=从来没有    1=偶尔出现    2=经常出现
      1．肚子痛或呕吐。  （   ）
      2．到学校就哭或拒绝上学。  （　）
      ３．经常烦恼，对许多事都心烦。　　（　　）
      ４．害怕新事物和新环境。　　（　　）
      ５．有睡眠困难。（　　）
      ６．经常不听管教。　　（　　）
      ７．时常说谎。（　　）
      ８．欺负别的孩子。（　　）
      ９．偷过东西。（　　）
      １０．经常破坏自己或别人的东西。　（　　）

      问卷二：注意力评价问卷
      要求：请根据您的孩子最近一年的情况，按1、2、３、４四级评分标准填到括号内。
      １＝从不如此　２＝偶尔如此　　３＝经常如此　　４＝几乎总是如此
      １． 在学习或活动中，常常无法集中注意力思考问题的细节，或者总是犯一些粗心的错误。（　）
      ２． 在完成任务或进行活动时，常常无法保持注意力。　（　　）
      ３． 当别人同他（她）说话时，他（她）常常表现得似听非听。（　　）
      ４． 由于注意力不集中，常常跟不上教学进程，很难完成学习任务。　（　　）
      ５． 组织任务活动常常有困难。（　）
      ６． 常常逃避、厌恶或不情愿去做需要保持注意努力的任务，如学校活动、家庭作业。（　）
      ７． 常常丢失任务或活动的必需品，如玩具、学校计划单、铅笔、教科书或工具。（　）
      ８． 常常容易被外界刺激所干扰。　（　）
      ９． 在日常活动中，常常表现得健忘。　（　　）
      １０．常常手脚乱动，或在椅子上来回蠕动。　（　　）
      １１．在应该保持坐姿的场合（如教室里），常常擅自离开座位。（　）
      １２．常常四处乱跑、爬上爬下，给人一种闲不住的感觉。　（　　）
      １３．常常很难安静地进行娱乐活动。（　　）
      １４．常常处于一种“运动的状态”，好象一直被马达驱使着运动。（　）
      １５．谈话常常滔滔不绝。　（　　）

      教师问卷
      学校：　　班级：　　　学生姓名：　　　　性别：　　　　
      问卷一：儿童行为问卷
      要求：请根据您的孩子最近一年的情况，按0、1、2三级评分标准填到括号内。
      0=从来没有    1=偶尔出现    2=经常出现
      1．肚子痛或呕吐。  （   ）
      2．到学校就哭或拒绝上学。  （　）
      ３．经常烦恼，对许多事都心烦。　　（　　）
      ４．害怕新事物和新环境。　　（　　）
      ５．有睡眠困难。（　　）
      ６．经常不听管教。　　（　　）
      ７．时常说谎。（　　）
      ８．欺负别的孩子。（　　）
      ９．偷过东西。（　　）
      １０．经常破坏自己或别人的东西。　（　　）

      问卷二：注意力评价问卷
      要求：请根据您的孩子最近一年的情况，按1、2、３、４四级评分标准填到括号内。
      １＝从不如此　２＝偶尔如此　　３＝经常如此　　４＝几乎总是如此
      １． 在学习或活动中，常常无法集中注意力思考问题的细节，或者总是犯一些粗心的错误。（　）
      ２． 在完成任务或进行活动时，常常无法保持注意力。　（　　）
      ３． 当别人同他（她）说话时，他（她）常常表现得似听非听。（　　）
      ４． 由于注意力不集中，常常跟不上教学进程，很难完成学习任务。　（　　）
      ５． 组织任务活动常常有困难。（　）
      ６． 常常逃避、厌恶或不情愿去做需要保持注意努力的任务，如学校活动、家庭作业。（　）
      ７． 常常丢失任务或活动的必需品，如玩具、学校计划单、铅笔、教科书或工具。（　）
      ８． 常常容易被外界刺激所干扰。　（　）
      ９． 在日常活动中，常常表现得健忘。　（　　）
      １０．常常手脚乱动，或在椅子上来回蠕动。　（　　）
      １１．在应该保持坐姿的场合（如教室里），常常擅自离开座位。（　）
      １２．常常四处乱跑、爬上爬下，给人一种闲不住的感觉。　（　　）
      １３．常常很难安静地进行娱乐活动。（　　）
      １４．常常处于一种“运动的状态”，好象一直被马达驱使着运动。（　）
      １５．谈话常常滔滔不绝。　（　　）

      儿童问题行为问卷包括１０个项目，由Ｒutter编制，包括违纪行为情绪问题两个因子，违纪行为因子有５个选项，如说谎、欺负人等。情绪问题有５个项目，如经常烦恼，睡眠障碍等。要求家长和班主任分别进行评定，评定等级分为３等。
      注意力评价问卷根据ＤＳＭ－ＩＶ中描述注意缺陷障碍编制，共有１５个项目，包括两个因子，第一个因子有９个注意项目组成，第二个因子有６个多动项目组成。ＤＳＭ－ＩＶ　American
      Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
      Disorders (4rd ed.). Washington DC: Author 1994