孕妇生活事件量表

问卷不记姓名，请您如实填写，谢谢您的合作！

出生年月年月民族文化程度职业

居住地区省市区（县）

怀孕次数（包括本次）已有子女个数现在怀孕周数有无个人宗教信仰

对自己性格的评价（内向] 外向） （稳定] 不稳定）

您丈夫的一般情况：年龄民族文化程度详细职业

填表日期： 年月日

说明：下面列出的生活事件，如果有发生在您怀孕期间的，请在该事件后面画“+”。

生活事件名称（均值） 评价生活事件名称（均值） 评价

1．搬家

2．扣奖金、罚款或处分

3本人受伤或生病

4．被人误会、歧视、诬告、议论

5．对目前工作不满意

6受到惊吓

7与父母不和

8．为生活琐事与人争吵或无端发火

9．多次流产或多年不孕

10．担心胎儿发育会受到工作影响（如噪音、放射线等）

11．丈夫施加暴力

12．检查发现胎儿发育异常

13．工作内容的变化或工作时间地点的调整

14．家庭经济困难

15．得知丈夫有外遇

16．睡眠、饮食、穿着等生活习惯的改变

17．介入法律纠纷

18．家庭、个人收入显著增加

19．夫妻分居（因感情）

20．家庭成员受伤或患病

21．发觉自己信赖的人对自己撒谎

22．得到家庭成员以外的人的帮助和照顾

23．好友去世

24．两地分居（因工作）

25．与家庭其他成员关系不好

26．怕工作学习会因怀孕受影响

27．事故或自然灾害

28．离婚

29．丈夫下岗或被解雇

30．学习或工作压力大

31．婆媳关系不好

32．对被人撒慌

33．担心孩子性别不满意

34．改善了与家人的紧张关系（除丈夫外）

35．得到奖励、提升

36．有时感到莫名其妙地烦恼

37．改善了夫妻关系

38．失窃、财产损失

39．家庭成员受到刑事处分

40．邻里关系紧张

41．取得突出的个人成绩

42．配偶去世

43．减轻了工作负担

44．下岗或被解雇

45．受到家人更多关心

46．与好友决裂

47．丈夫受到奖励或提升

48．中等负债

49．发现丈夫患有性传播疾病

50．丈夫在工作中遇到不顺心的事情

51．家庭成员死亡（除丈夫外）

52．在单位人际关系不好

53．家庭成员为选择生小孩的方式意见分歧

使用与评价方法