饮酒问卷

指导语：

1.     仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案，请选择一个最符合您实际情况的答案，并在相应的答案上划圈。

2.       请认真考虑，尽快回答所有问卷。

3.       如有什么不明白的问题，请向调查者询问。

姓名：     年龄：    性别：

调查日期：  年  月  日

以下的问题是指您一年来的实际情况。

1.     最近一次喝酒时，您喝了多少？

a.未过量或刚够量 ? b.喝醉了 c.喝得烂醉

2.您经常在节日或周末喝醉后，次日早晨仍头痛、恶心、全身不适（宿醉）？  

a.不是  b.是的

3. 您在醒酒后手抖吗？

a.不  b.有时  c.几乎每次都有

4. 由于喝酒的原因，您曾自感不舒服（如恶心、胃痛）？

a. 不  b.有时  c.几乎每次喝酒都有

5. 您曾有过震颤谵妄吗？（震颤谵妄指听到不存在的声音，看到不存在的东西，感非常不安、焦虑、激动、手抖等）

a.没有  b.有过一次  c.一次以上

6. 当您喝酒时，曾有过动作不稳，步履蹒跚，说话不清吗？

a. 没有  b.有时  c.经常

7. 由于喝酒的原因，您曾感到全身潮热、出汗吗？  a. 没有  b. 仅有一次  c.一次以上

8. 由于喝酒的原因，您曾看见实际不存在的东西吗？

a. 没有  b. 仅有一次  c. 一次以上

9. 您曾因需要喝酒，但又得不到酒喝而惊慌不安吗？

a.没有  b. 是的

10. 您曾经有过在喝酒之后丧失了一段记忆（当时并没有喝得烂醉不醒）吗？

a.没有   b. 有时   c. 经常  d. 几乎在每次喝酒之后

11. 您外出时带着酒瓶子或把酒放在您的近处吗？

a. 不   b. 有时  c. 几乎每次都是

12. 在戒酒后您是否以再次大量饮酒而失败告终吗？

a.否  b. 有时  c.几乎每次都是

13. 在过去的12 个月里，您曾否有过喝得烂醉吗？

a. 否  b. 有时  c. 一次以上

14. 在喝酒后有过抽搐吗？

a. 否  b.仅一次  c. 一次以上

15. 您时时刻刻都想喝酒吗？

a. 否  b. 是

16. 在大量饮酒之后，您的脑子思维变得糊里糊涂、不清楚吗？ ##

a. 否  b. 是，但仅有几小时  c. 是，有一两天  d.是，有好几天

17. 由于喝酒的原因，您觉得心跳得很快吗？

a. 否  b. 是

18. 您脑子里是否不断地想着喝酒吗？

a.否  b. 是

19. 由于喝酒，您曾“听”到过实际不存在的声音吗？

a. 否  b. 仅一次  c. 一次以上

20. 当您喝酒时，是否有过惊异和惊恐的感觉吗？

a. 否  b. 一两次  c. 经常有

21. 由于喝酒的原因，您是否曾有过蚂蚁或小虫在您身上爬的感觉吗？

a. 否  b. 仅一次  c. 一次以上

22. 关于酒后丧失一段记忆，

a.从未有过  b. 有，丧失记忆的时间不超过一个小时   c. 有，丧失记忆的时间超过几个小时  d.有，丧失记忆的时间一天以上

23. 您曾有过试图降低饮酒量，但以失败而告终的经历吗？

a.否  b.仅一次c. 一次以上

24. 您是否喝酒喝得很快，连续几杯一饮而尽吗？

a. 否   b. 是

25. 在喝几杯后，您能够停止不喝吗？

a. 是  b. 否

构成及记分方法