-- 作者:xinhao
-- 发布时间:2007/2/12 17:26:15
-- 儿童问题行为问卷
父母问卷项目 学校: 班级: 学生姓名: 家长同志: 您好!为了进行一项科学研究,我们抽取了一部分学生作为研究对象,您的孩子成为其中之一。这项研究旨在了解整体状况,并非针对个人,其中所涉及的私人隐私内容会为你的孩子绝对保密,仅供研究参考。希望您如实填写。谢谢您的合作! 问卷一:儿童行为问卷 要求:请根据您的孩子最近一年的情况,按0、1、2三级评分标准填到括号内。 0=从来没有 1=偶尔出现 2=经常出现 1.肚子痛或呕吐。 ( ) 2.到学校就哭或拒绝上学。 ( ) 3.经常烦恼,对许多事都心烦。 ( ) 4.害怕新事物和新环境。 ( ) 5.有睡眠困难。( ) 6.经常不听管教。 ( ) 7.时常说谎。( ) 8.欺负别的孩子。( ) 9.偷过东西。( ) 10.经常破坏自己或别人的东西。 ( ) 问卷二:注意力评价问卷 要求:请根据您的孩子最近一年的情况,按1、2、3、4四级评分标准填到括号内。 1=从不如此 2=偶尔如此 3=经常如此 4=几乎总是如此 1. 在学习或活动中,常常无法集中注意力思考问题的细节,或者总是犯一些粗心的错误。( ) 2. 在完成任务或进行活动时,常常无法保持注意力。 ( ) 3. 当别人同他(她)说话时,他(她)常常表现得似听非听。( ) 4. 由于注意力不集中,常常跟不上教学进程,很难完成学习任务。 ( ) 5. 组织任务活动常常有困难。( ) 6. 常常逃避、厌恶或不情愿去做需要保持注意努力的任务,如学校活动、家庭作业。( ) 7. 常常丢失任务或活动的必需品,如玩具、学校计划单、铅笔、教科书或工具。( ) 8. 常常容易被外界刺激所干扰。 ( ) 9. 在日常活动中,常常表现得健忘。 ( ) 10.常常手脚乱动,或在椅子上来回蠕动。 ( ) 11.在应该保持坐姿的场合(如教室里),常常擅自离开座位。( ) 12.常常四处乱跑、爬上爬下,给人一种闲不住的感觉。 ( ) 13.常常很难安静地进行娱乐活动。( ) 14.常常处于一种“运动的状态”,好象一直被马达驱使着运动。( ) 15.谈话常常滔滔不绝。 ( ) 教师问卷 学校: 班级: 学生姓名: 性别: 问卷一:儿童行为问卷 要求:请根据您的孩子最近一年的情况,按0、1、2三级评分标准填到括号内。 0=从来没有 1=偶尔出现 2=经常出现 1.肚子痛或呕吐。 ( ) 2.到学校就哭或拒绝上学。 ( ) 3.经常烦恼,对许多事都心烦。 ( ) 4.害怕新事物和新环境。 ( ) 5.有睡眠困难。( ) 6.经常不听管教。 ( ) 7.时常说谎。( ) 8.欺负别的孩子。( ) 9.偷过东西。( ) 10.经常破坏自己或别人的东西。 ( ) 问卷二:注意力评价问卷 要求:请根据您的孩子最近一年的情况,按1、2、3、4四级评分标准填到括号内。 1=从不如此 2=偶尔如此 3=经常如此 4=几乎总是如此 1. 在学习或活动中,常常无法集中注意力思考问题的细节,或者总是犯一些粗心的错误。( ) 2. 在完成任务或进行活动时,常常无法保持注意力。 ( ) 3. 当别人同他(她)说话时,他(她)常常表现得似听非听。( ) 4. 由于注意力不集中,常常跟不上教学进程,很难完成学习任务。 ( ) 5. 组织任务活动常常有困难。( ) 6. 常常逃避、厌恶或不情愿去做需要保持注意努力的任务,如学校活动、家庭作业。( ) 7. 常常丢失任务或活动的必需品,如玩具、学校计划单、铅笔、教科书或工具。( ) 8. 常常容易被外界刺激所干扰。 ( ) 9. 在日常活动中,常常表现得健忘。 ( ) 10.常常手脚乱动,或在椅子上来回蠕动。 ( ) 11.在应该保持坐姿的场合(如教室里),常常擅自离开座位。( ) 12.常常四处乱跑、爬上爬下,给人一种闲不住的感觉。 ( ) 13.常常很难安静地进行娱乐活动。( ) 14.常常处于一种“运动的状态”,好象一直被马达驱使着运动。( ) 15.谈话常常滔滔不绝。 ( ) 儿童问题行为问卷包括10个项目,由Rutter编制,包括违纪行为情绪问题两个因子,违纪行为因子有5个选项,如说谎、欺负人等。情绪问题有5个项目,如经常烦恼,睡眠障碍等。要求家长和班主任分别进行评定,评定等级分为3等。 注意力评价问卷根据DSM-IV中描述注意缺陷障碍编制,共有15个项目,包括两个因子,第一个因子有9个注意项目组成,第二个因子有6个多动项目组成。DSM-IV American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4rd ed.). Washington DC: Author 1994
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